关节镜手术为主综合治疗膝关节骨性关节炎临床分析(1)
[摘要] 目的 探讨关节镜手术为主综合治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。 方法 2009年6月～2012年9月以关节镜手术为主综合治疗85例膝关节骨性关节炎患者，治疗前后使用VAS疼痛评分和Lysholm膝关节功能评分方法进行评分，分析其临床疗效。 结果 随访3～36个月，末次随访时大多数患者对治疗满意，膝关节疼痛均有不同程度的减轻，功能得到改善。VAS疼痛评分及Lysholm膝关节功能评分治疗前后差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 关节镜手术为主综合治疗各型膝关节骨性关节炎患者疗效满意。
[关键词] 膝关节；骨性关节炎；关节镜；综合治疗
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)16-0143-02
骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种慢性关节病，其特征是关节软骨退变，关节边缘骨赘形成，病理变化以软骨变性、软骨下骨质病变为主。膝关节骨性关节炎是中老年人常见病、多发病，主要症状为膝关节疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量。膝关节骨性关节炎的治疗尚无统一治疗标准。关节镜在治疗膝关节骨关节炎中的作用长期以来充满争论。我们采用关节镜手术治疗为主辅以关节腔内注射玻璃酸钠、口服氨基葡萄糖片、指导患者功能锻炼等综合治疗85例膝关节骨性关节炎患者，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组符合美国风湿病学会关于骨性关节炎的诊断标准，以膝关节疼痛和活动障碍为主要症状。本组患者男35例，女50例，年龄42～75岁，平均65岁；左膝37例，右膝46例，双膝2例。综合治疗前VAS疼痛评分为(4.8±2.4)分、Lysholm膝关节功能评分为(54.6±12.3)分。根据治疗前膝关节X线片，我们按Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级18膝，Ⅱ级41膝，Ⅲ级23膝，Ⅳ级5膝。发病时间3个月～10年不等，平均3年。大部分患者本次综合治疗前曾口服抗炎镇痛药、氨基葡萄糖、钙片等药物治疗或进行针灸理疗，部分患者曾行关节腔内注射等处理，但疗效均欠佳。
1.2 手术方法
本组患者采用椎管内麻醉78例，气管插管全麻5例，膝关节腔浸润麻醉2例。常规通过膝关节前外、内侧入路对关节腔进行镜检、探查。根据镜下所见具体病变采取相应处理措施，包括冲洗关节腔、清除炎性物质和碎屑、摘除游离体；射频消融去除不稳定的软骨，修整软骨缺损的边缘；刨削过度增生的滑膜及卡压的脂肪垫；打磨产生撞击的骨赘，打磨扩大狭窄的髁间窝；部分切除退变撕裂不稳定的半月板、修整成形；对负重区的关节软骨面剥脱行微骨折处理；对Q角>20°、髌骨半脱位者，行髌外侧支持带松解术。本组患者14例行软骨修整成形，16例行半月板修整成形，4例行半月板切除，13例行软骨修整+半月板成形，10例行软骨修整+取游离体，8例行脂肪垫切除+软骨修整，7例行微骨折，6例行滑膜切除，3例行软骨修整+打磨骨赘，2例行软骨修整+髌外侧支持带松解术，2例行髁间窝成形。
1.3 术后其他治疗方法
①关节腔内注射：术毕抽尽关节积液，关节腔内注射2 mL玻璃酸钠，棉垫加压包扎。患肢弹力绷带包扎并抬高，患膝冰敷24 h。②功能的锻炼：术后第1天行股四头肌收缩、直腿抬高及活动髌骨训练；术后2～3 d可扶拐或助行器下床行走，术后3～4 d做膝关节屈伸锻炼，术后6周后可视患者的耐受情况进行游泳、骑车等肌力强化训练。③药物治疗：口服氨基葡萄糖片0.75 g/次，2次/d，共6周。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件，数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间3～36个月不等，平均18个月。期间无感染及下肢静脉栓塞等并发症。绝大部分患者对关节镜手术为主综合治疗效果满意，膝痛症状明显减轻，膝关节活动功能得到不同程度改善，最后随访时疼痛VAS评分较治疗前降低，Lysholm膝关节功能评分较治疗前提高，治疗前后差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
3 讨论
膝关节骨性关节炎患者几乎均有膝痛，疼痛原因复杂，目前尚未完全清楚。软骨破坏致软骨下骨外露磨损，滑膜炎性渗出、半月板损伤均与膝关节疼痛有关[1]。此外，疼痛程度还可受膝关节以外因素的影响，如缺少帮助的环境、受教育程度和体重指数等[2]。本组患者以膝关节疼及功能障碍为主要症状。术中镜检见绝大多数患膝以关节软骨病损为主，脂肪垫卡压、骨赘及髌骨运动轨迹改变常常合并关节软骨破损，前者可能是导致软骨破损的原因，半月板的病变也较常见，半月板病变后会加快关节软骨的退变和病损。因此，关节软骨病变确实是膝关节骨关节病的基本病变，关节软骨及半月板的病损可能是膝关节疼痛的主要原因。骨性关节炎患者疼痛的复杂性决定了其治疗需综合治疗。关节镜手术作为一种微创技术已成为治疗膝关节骨关节炎最常用的方法，但关节镜在治疗膝关节骨性关节炎中的作用长期以来倍受争论。Gross等1991年报道了43例不同程度骨性关节炎患者治疗情况，提出关节退行性病变的严重程度是手术成功与否的重要因素。陈意磊等[3]研究证明膝关节骨性关节炎行关节清理术的结局和患者的临床症状、放射学表现、软骨损伤程度相关，术前Kellgren-Lawrence分级低、VAS疼痛评分低和软骨outerbridge分级低是预后良好的独立因素。肖国庆等[4]报道对于轻中度膝关节骨性关节炎患者，关节镜下手术治疗可获得较满意疗效。目前临床上普遍认为关节镜手术只适用于轻中度OA患者，对于重度的膝关节OA患者中不能耐受或不愿接受膝关节置换术的患者关节镜治疗是否有利尚无定论。本组85例患者中不排除重度骨性关节炎患者原因是临床上确有相当数量的这类患者不能耐受或不愿意接受膝关节置换手术。我们应用关节镜治疗的目的在于期望能改善患者症状、延缓病变进展、修复局部软骨病损，从而尽可能恢复膝关节正常的组织学结构和生物力学特性。我们对各型有症状的骨性关节炎患者，采用关节镜手术治疗为主辅以关节腔内注射玻璃酸钠、口服氨基葡萄糖片、指导患者肢体功能锻炼等综合治疗，分析其临床疗效，结果表明各型骨性关节炎患者均能从关节镜手术为主的综合治疗中获益。下面就其原因进行探讨。, http://www.100md.com(谢晓明 肖建军 罗锡勇)
[关键词] 膝关节；骨性关节炎；关节镜；综合治疗
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)16-0143-02
骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种慢性关节病，其特征是关节软骨退变，关节边缘骨赘形成，病理变化以软骨变性、软骨下骨质病变为主。膝关节骨性关节炎是中老年人常见病、多发病，主要症状为膝关节疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量。膝关节骨性关节炎的治疗尚无统一治疗标准。关节镜在治疗膝关节骨关节炎中的作用长期以来充满争论。我们采用关节镜手术治疗为主辅以关节腔内注射玻璃酸钠、口服氨基葡萄糖片、指导患者功能锻炼等综合治疗85例膝关节骨性关节炎患者，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组符合美国风湿病学会关于骨性关节炎的诊断标准，以膝关节疼痛和活动障碍为主要症状。本组患者男35例，女50例，年龄42～75岁，平均65岁；左膝37例，右膝46例，双膝2例。综合治疗前VAS疼痛评分为(4.8±2.4)分、Lysholm膝关节功能评分为(54.6±12.3)分。根据治疗前膝关节X线片，我们按Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级18膝，Ⅱ级41膝，Ⅲ级23膝，Ⅳ级5膝。发病时间3个月～10年不等，平均3年。大部分患者本次综合治疗前曾口服抗炎镇痛药、氨基葡萄糖、钙片等药物治疗或进行针灸理疗，部分患者曾行关节腔内注射等处理，但疗效均欠佳。
1.2 手术方法
本组患者采用椎管内麻醉78例，气管插管全麻5例，膝关节腔浸润麻醉2例。常规通过膝关节前外、内侧入路对关节腔进行镜检、探查。根据镜下所见具体病变采取相应处理措施，包括冲洗关节腔、清除炎性物质和碎屑、摘除游离体；射频消融去除不稳定的软骨，修整软骨缺损的边缘；刨削过度增生的滑膜及卡压的脂肪垫；打磨产生撞击的骨赘，打磨扩大狭窄的髁间窝；部分切除退变撕裂不稳定的半月板、修整成形；对负重区的关节软骨面剥脱行微骨折处理；对Q角>20°、髌骨半脱位者，行髌外侧支持带松解术。本组患者14例行软骨修整成形，16例行半月板修整成形，4例行半月板切除，13例行软骨修整+半月板成形，10例行软骨修整+取游离体，8例行脂肪垫切除+软骨修整，7例行微骨折，6例行滑膜切除，3例行软骨修整+打磨骨赘，2例行软骨修整+髌外侧支持带松解术，2例行髁间窝成形。
1.3 术后其他治疗方法
①关节腔内注射：术毕抽尽关节积液，关节腔内注射2 mL玻璃酸钠，棉垫加压包扎。患肢弹力绷带包扎并抬高，患膝冰敷24 h。②功能的锻炼：术后第1天行股四头肌收缩、直腿抬高及活动髌骨训练；术后2～3 d可扶拐或助行器下床行走，术后3～4 d做膝关节屈伸锻炼，术后6周后可视患者的耐受情况进行游泳、骑车等肌力强化训练。③药物治疗：口服氨基葡萄糖片0.75 g/次，2次/d，共6周。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件，数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间3～36个月不等，平均18个月。期间无感染及下肢静脉栓塞等并发症。绝大部分患者对关节镜手术为主综合治疗效果满意，膝痛症状明显减轻，膝关节活动功能得到不同程度改善，最后随访时疼痛VAS评分较治疗前降低，Lysholm膝关节功能评分较治疗前提高，治疗前后差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
3 讨论
膝关节骨性关节炎患者几乎均有膝痛，疼痛原因复杂，目前尚未完全清楚。软骨破坏致软骨下骨外露磨损，滑膜炎性渗出、半月板损伤均与膝关节疼痛有关[1]。此外，疼痛程度还可受膝关节以外因素的影响，如缺少帮助的环境、受教育程度和体重指数等[2]。本组患者以膝关节疼及功能障碍为主要症状。术中镜检见绝大多数患膝以关节软骨病损为主，脂肪垫卡压、骨赘及髌骨运动轨迹改变常常合并关节软骨破损，前者可能是导致软骨破损的原因，半月板的病变也较常见，半月板病变后会加快关节软骨的退变和病损。因此，关节软骨病变确实是膝关节骨关节病的基本病变，关节软骨及半月板的病损可能是膝关节疼痛的主要原因。骨性关节炎患者疼痛的复杂性决定了其治疗需综合治疗。关节镜手术作为一种微创技术已成为治疗膝关节骨关节炎最常用的方法，但关节镜在治疗膝关节骨性关节炎中的作用长期以来倍受争论。Gross等1991年报道了43例不同程度骨性关节炎患者治疗情况，提出关节退行性病变的严重程度是手术成功与否的重要因素。陈意磊等[3]研究证明膝关节骨性关节炎行关节清理术的结局和患者的临床症状、放射学表现、软骨损伤程度相关，术前Kellgren-Lawrence分级低、VAS疼痛评分低和软骨outerbridge分级低是预后良好的独立因素。肖国庆等[4]报道对于轻中度膝关节骨性关节炎患者，关节镜下手术治疗可获得较满意疗效。目前临床上普遍认为关节镜手术只适用于轻中度OA患者，对于重度的膝关节OA患者中不能耐受或不愿接受膝关节置换术的患者关节镜治疗是否有利尚无定论。本组85例患者中不排除重度骨性关节炎患者原因是临床上确有相当数量的这类患者不能耐受或不愿意接受膝关节置换手术。我们应用关节镜治疗的目的在于期望能改善患者症状、延缓病变进展、修复局部软骨病损，从而尽可能恢复膝关节正常的组织学结构和生物力学特性。我们对各型有症状的骨性关节炎患者，采用关节镜手术治疗为主辅以关节腔内注射玻璃酸钠、口服氨基葡萄糖片、指导患者肢体功能锻炼等综合治疗，分析其临床疗效，结果表明各型骨性关节炎患者均能从关节镜手术为主的综合治疗中获益。下面就其原因进行探讨。, http://www.100md.com(谢晓明 肖建军 罗锡勇)