小切口非超声乳化白内障摘除术后囊膜破裂的原因探讨与处理(1)
[摘要] 目的 分析白内障患者行小切口非超声乳化摘除术中出现后囊膜破裂的原因及其治疗处理办法。 方法 随机抽选200例210眼接受小切口非超声乳化手术的白内障患者临床资料，其中有14眼术中出现后囊膜破裂，分析其原因及处理方法。 结果 发生后囊膜破裂的14眼分别为水分离时2眼、娩核时3眼、吸皮质时出现破裂7眼、在撕除前囊膜瓣时1眼、在人工晶体植入时1眼；一期成功植入人工晶体14例；出院时视力>0.4者11例(78.6%)，未出现严重并发症。 结论 在进行白内障小切口非超声乳化摘除术中常不可避免地出现后囊膜破裂，但在术前充分准备、术中谨慎操作，完全能够取得满意的手术临床效果，避免出现严重并发症，恢复患者视功能。
[关键词] 白内障；并发症；原因；后囊膜破裂；小切口
[中图分类号] R779.66 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)17-0142-02
小切口非超声乳化白内障摘除术具有手术成本低、手术安全高、术后散光小等优势特点，在临床白内障的治疗中应用广泛，但亦会出现晶体后囊膜破裂等常见并发症，若不予以得当的处理，可引起人工晶体植入困难或者是合并玻璃体溢出等其他严重并发症，需要及时进行处理，以便Ⅰ期人工晶体的植入，达到提高术后视力的疗效[1]。因此，术中如何有效、及时预防和处理并发症，是在行小切口非超声乳化白内障摘除术术前所必须要考虑到的问题。本研究现对14眼后囊膜破裂的患者临床资料予以回顾性分析，探讨其发生的原因以及手术中采取何种应对措施作详细分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文抽选我院2011年1～12月收治的200例白内障老年患者，共210眼进行小切口非超声乳化联合人工晶体植入手术，其中男109例110眼，女91例100眼，年龄48～93岁，平均(72.3±4.3)岁。观察术中、术后患者出现的并发症以及术后视力的恢复，有14眼在手术过程中出现后囊膜破裂，概率为6.7%。
1.2 手术方法
术前做好充足的准备，比如剪睫毛、对泪道进行清洁冲洗等消毒工作，然后做球后麻醉，铺无菌孔巾。做约长5～6 mm的角巩膜缘隧道切口，并向前房注入黏弹剂，做V型截囊，扩大内切口使其大于外切口，水分离，水分层，使核松动游离，将黏弹剂注入前房及晶体核后，带水双腔管分别娩出晶体核，将残余晶体皮质吸出，于前房内再一次注人黏弹剂，植人后房型人工晶体。如在手术中发现后囊膜破裂的情况，根据破裂口情况做完善的措施应对。
2 结果
发生后囊膜破裂的14眼是水分离时2眼、娩核时3眼、吸皮质时出现破裂7眼、在撕除前囊膜瓣时1眼、在人工晶体植入时1眼；一期成功植入人工晶体14例。出院时视力0.4～1.0者11例(78.6%)，0.1～0.3者3眼(21.4%)，14眼晶体均正位。
术后出现角膜水肿，严重程度不一，均在术后1～3周内消除症状；3眼前房有渗出反应，1周内也都彻底消除；眼压升高5例(35.7%)，降压治疗3～5 d后眼压正常；未出现角膜内皮失代偿、视网膜脱离或者是玻璃体出血等严重并发症。
3 讨论
小切口非超声乳化操作简单，不需昂贵的手术设备，不会受到晶体核硬度的影响，并且疗效好，因此临床实用价值较高[2]。对于其术中常并发的后囊膜破裂，具体原因分析如下。
3.1 后房压力过大
手术麻醉后未进行眼球压迫，使眼压没充分降低，病人紧张屏气，都会使后房压升高，造成后囊膜破裂。因此要采用较为安全的麻醉方式，对眼压进行有效控制，对患者进行术前开导，降低其恐惧情绪[3]。
3.2 切口因素
切口时的工作要小心谨慎，内切口小于外切口，则娩核较为困难；开口过小，又使手术难度增加；外切口位置也重要，过于靠后导致操作不方便等[4，5]。预防措施：在手术操作中，手术切口选择需适中，操作小心谨慎，动作轻微。
3.3 截囊时的处理不当
要保证点刺间隔均匀，点刺做到小而且密实，力量掌控完美，不能重也不能轻，力量重了会使刺入加深从而使后囊膜破裂[6，7]。
3.4 圈核时也可能出现后囊膜破裂的情况
圈核时出现前囊口撕裂或者是上方悬韧带断裂，裂口向后囊延伸；圈核手法不当，导致后囊膜被晶体圈捅破；游离硬核力度掌控不好将后囊膜刺破；圈核操作难度极大，操作不当，不但造成晶体后囊膜破裂，还可损伤角膜内皮[8]。预防措施：水分离要充分；前囊口大小选择(5.0～6.5)mm为最佳；圈核力量适度。
3.5 植入人工晶体操作不谨慎
植入的方法不正确以及调位的手法不熟练。因此要注意人工晶体植入下襻时尽量避免过分地将其推向下方，以光学部分不超瞳孔中线为基准；人工晶体植人上襻时尽力将其压向虹膜平面后，再予以调位钩调整，便于人工晶体上襻时易向囊袋内滑入[9]。
发生后囊膜破裂，及时发现并积极采取应对措施是其处理的关键：①术中保持正常眼压， 能起到预防后囊膜破裂的重要作用；②一旦发生后囊破裂，注射黏弹剂及时封堵破口，可使玻璃体保持原位，有效防止其通过已破裂后囊进入到前房内，有益于残留晶状体皮质的干净清除，预防破口继续扩大；③娩核时对核的硬度及大小应有一个正确地预计，视情况将隧道切口扩大，以便于核顺利托出；④晶状体后囊破口小者，小于1/3象限范围，仍然可以植入人工晶体于晶状体的囊代内；⑤后囊破口大者， 范围大于1/3象限，可植入人工晶状体于睫状沟内[10，11]。
总之，在任何类型的白内障手术中，后囊膜破裂的问题都无法完全避免，小切口白内障手术亦不例外，术中若对于后囊膜破裂的处理不当，将会并发严重并发症。从本文研究结果显示，发生后囊膜破裂的14眼是在水分离时2眼，娩核时3眼，吸皮质时出现破裂7眼，在撕除前囊膜瓣时1眼，在人工晶体植入时1眼，上诉五项是导致后囊膜破裂的主要原因。但随着现代手术熟练程度的不断提高，只要术前做好充分准备和术中谨慎操作，就能大大降低术中后囊膜破裂的发生机率，提高人工晶体的植入率。本文14眼均在一期成功植入人工晶体；出院时视力>0.4者11例(78.6%)，未出现严重并发症。因此，充分论证了在进行白内障小切口非超声乳化摘除术中常不可避免地出现后囊膜破裂，但在术前充分准备、术中谨慎操作，完全能够取得满意的手术临床效果，避免出现严重并发症，恢复患者视功能。, 百拇医药(刘文东)
[关键词] 白内障；并发症；原因；后囊膜破裂；小切口
[中图分类号] R779.66 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)17-0142-02
小切口非超声乳化白内障摘除术具有手术成本低、手术安全高、术后散光小等优势特点，在临床白内障的治疗中应用广泛，但亦会出现晶体后囊膜破裂等常见并发症，若不予以得当的处理，可引起人工晶体植入困难或者是合并玻璃体溢出等其他严重并发症，需要及时进行处理，以便Ⅰ期人工晶体的植入，达到提高术后视力的疗效[1]。因此，术中如何有效、及时预防和处理并发症，是在行小切口非超声乳化白内障摘除术术前所必须要考虑到的问题。本研究现对14眼后囊膜破裂的患者临床资料予以回顾性分析，探讨其发生的原因以及手术中采取何种应对措施作详细分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文抽选我院2011年1～12月收治的200例白内障老年患者，共210眼进行小切口非超声乳化联合人工晶体植入手术，其中男109例110眼，女91例100眼，年龄48～93岁，平均(72.3±4.3)岁。观察术中、术后患者出现的并发症以及术后视力的恢复，有14眼在手术过程中出现后囊膜破裂，概率为6.7%。
1.2 手术方法
术前做好充足的准备，比如剪睫毛、对泪道进行清洁冲洗等消毒工作，然后做球后麻醉，铺无菌孔巾。做约长5～6 mm的角巩膜缘隧道切口，并向前房注入黏弹剂，做V型截囊，扩大内切口使其大于外切口，水分离，水分层，使核松动游离，将黏弹剂注入前房及晶体核后，带水双腔管分别娩出晶体核，将残余晶体皮质吸出，于前房内再一次注人黏弹剂，植人后房型人工晶体。如在手术中发现后囊膜破裂的情况，根据破裂口情况做完善的措施应对。
2 结果
发生后囊膜破裂的14眼是水分离时2眼、娩核时3眼、吸皮质时出现破裂7眼、在撕除前囊膜瓣时1眼、在人工晶体植入时1眼；一期成功植入人工晶体14例。出院时视力0.4～1.0者11例(78.6%)，0.1～0.3者3眼(21.4%)，14眼晶体均正位。
术后出现角膜水肿，严重程度不一，均在术后1～3周内消除症状；3眼前房有渗出反应，1周内也都彻底消除；眼压升高5例(35.7%)，降压治疗3～5 d后眼压正常；未出现角膜内皮失代偿、视网膜脱离或者是玻璃体出血等严重并发症。
3 讨论
小切口非超声乳化操作简单，不需昂贵的手术设备，不会受到晶体核硬度的影响，并且疗效好，因此临床实用价值较高[2]。对于其术中常并发的后囊膜破裂，具体原因分析如下。
3.1 后房压力过大
手术麻醉后未进行眼球压迫，使眼压没充分降低，病人紧张屏气，都会使后房压升高，造成后囊膜破裂。因此要采用较为安全的麻醉方式，对眼压进行有效控制，对患者进行术前开导，降低其恐惧情绪[3]。
3.2 切口因素
切口时的工作要小心谨慎，内切口小于外切口，则娩核较为困难；开口过小，又使手术难度增加；外切口位置也重要，过于靠后导致操作不方便等[4，5]。预防措施：在手术操作中，手术切口选择需适中，操作小心谨慎，动作轻微。
3.3 截囊时的处理不当
要保证点刺间隔均匀，点刺做到小而且密实，力量掌控完美，不能重也不能轻，力量重了会使刺入加深从而使后囊膜破裂[6，7]。
3.4 圈核时也可能出现后囊膜破裂的情况
圈核时出现前囊口撕裂或者是上方悬韧带断裂，裂口向后囊延伸；圈核手法不当，导致后囊膜被晶体圈捅破；游离硬核力度掌控不好将后囊膜刺破；圈核操作难度极大，操作不当，不但造成晶体后囊膜破裂，还可损伤角膜内皮[8]。预防措施：水分离要充分；前囊口大小选择(5.0～6.5)mm为最佳；圈核力量适度。
3.5 植入人工晶体操作不谨慎
植入的方法不正确以及调位的手法不熟练。因此要注意人工晶体植入下襻时尽量避免过分地将其推向下方，以光学部分不超瞳孔中线为基准；人工晶体植人上襻时尽力将其压向虹膜平面后，再予以调位钩调整，便于人工晶体上襻时易向囊袋内滑入[9]。
发生后囊膜破裂，及时发现并积极采取应对措施是其处理的关键：①术中保持正常眼压， 能起到预防后囊膜破裂的重要作用；②一旦发生后囊破裂，注射黏弹剂及时封堵破口，可使玻璃体保持原位，有效防止其通过已破裂后囊进入到前房内，有益于残留晶状体皮质的干净清除，预防破口继续扩大；③娩核时对核的硬度及大小应有一个正确地预计，视情况将隧道切口扩大，以便于核顺利托出；④晶状体后囊破口小者，小于1/3象限范围，仍然可以植入人工晶体于晶状体的囊代内；⑤后囊破口大者， 范围大于1/3象限，可植入人工晶状体于睫状沟内[10，11]。
总之，在任何类型的白内障手术中，后囊膜破裂的问题都无法完全避免，小切口白内障手术亦不例外，术中若对于后囊膜破裂的处理不当，将会并发严重并发症。从本文研究结果显示，发生后囊膜破裂的14眼是在水分离时2眼，娩核时3眼，吸皮质时出现破裂7眼，在撕除前囊膜瓣时1眼，在人工晶体植入时1眼，上诉五项是导致后囊膜破裂的主要原因。但随着现代手术熟练程度的不断提高，只要术前做好充分准备和术中谨慎操作，就能大大降低术中后囊膜破裂的发生机率，提高人工晶体的植入率。本文14眼均在一期成功植入人工晶体；出院时视力>0.4者11例(78.6%)，未出现严重并发症。因此，充分论证了在进行白内障小切口非超声乳化摘除术中常不可避免地出现后囊膜破裂，但在术前充分准备、术中谨慎操作，完全能够取得满意的手术临床效果，避免出现严重并发症，恢复患者视功能。, 百拇医药(刘文东)