9号皮针引导25G腰穿针腰麻临床应用(2)
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2.5 脑脊液流出情况与不良反应
表3 两组方法细针腰麻穿刺效果对比
3讨论
采用9号皮针引导细腰针脊麻穿刺旨在减少术后头痛及术后穿刺点腰痛和腰部不适[2]。但其操作可行性值得怀疑。通过本实验验证其有效性与可靠性，表现在以下几点：皮针引导下细腰针腰麻完成率达93.3%，优于联合麻醉穿刺技术的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜时有确切的纸质破裂感或阻力落空感，与联合麻醉相比无显著差异；皮针引导下细腰针腰麻脑脊液回抽通畅，优于对照组；皮针引导下细腰针腰麻穿刺过程中无神经异感出现案例。调整皮针穿刺方向例次与硬膜外穿刺调整例次相当(5 vs 4)，无明显增加。穿刺过程中并不增加神经刺激和损伤危险。
腰硬联合麻醉操作过程中，常出现硬膜外腔穿刺到位后无脑脊液流出的问题，从而导致弃用联合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]报道1120例联合麻醉中无脑脊液流出占10.7%。本文联合麻醉组腰穿后无脑脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛网膜下腔解剖横断面犹如两个同心圆，任何偏离圆心的穿刺，进入大圆却不一定进入小圆。对照组腰-硬联合麻醉采用旁正中入路，患者体位以及硬膜外穿刺针进入角度等因素导致部分脊麻穿刺针以小圆切线或近似切线而偏离靶心，导致“针内针”置入困难或仅能进入一侧脊神经根周蛛网膜下腔，表现为脑脊液引流不畅和脊麻效果局限或无效；如果触及一侧脊神经根可能引出神经根根性异感，更要防止术后神经伤害的发生。林跃华等[4]报道1.5万例腰硬联合麻醉确诊神经损伤5例。李明等[5]报道1万例腰硬联合麻醉穿刺过程中出现脊神经根感觉异常52例，其中21例在腰穿时出现，29例在置入硬膜外导管时发生触电感。本实验对照组也发生了2例神经根根性异感。
有人提出硬膜外腔注入负压试验的生理盐水可能引起“针内针”进入蛛网膜下腔的误判。同时硬膜外腔注入负压试验的生理盐水或气泡挤压硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后间隙宽度(PESD)增宽，增加了腰-硬联合麻醉时腰穿失败的几率[6]。9号皮针引导细腰针脊麻穿刺时直接对准蛛网膜下腔，提高了脊麻成功率。
椎管内麻醉术后腰背痛发生率高，门诊病人高达32%～55%，其中约有3%的患者诉疼痛剧烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不适主要是粗针穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤 ......
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