腹腔镜腹股沟疝修补术不同术式的初步临床体会(2)
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国内外文献报道均认为TAPP和TEP手术成功的关键在于合理选择患者和医生的手术技巧。术前经科室病例讨论，制定合理的个体化手术方案。术前讨论既可规避手术风险，又能提高科室整体诊疗水平，应积极开展。两种手术方式的学习时间较开腹手术长，手术开展初期，最好选择病史较短、初发疝、疝囊小、无下腹部手术史的患者，当然，对耻骨肌孔解剖需十分熟悉，否则，容易发生精索横断。TAPP相对简单，但腹膜缝合有一定的困难。TEP空间小，操作相对困难。本文认为首先应开展TAPP，其优点在于进入腹腔后可完整地探查腹腔，明确疝的位置、有无疝内容物、是否滑动性疝等复杂性因素，分离疝囊可内外兼顾，防止精索、血管等重要脏器损伤，手术相当安全，而缝合腹膜要求低，无需精确缝合，只要腹膜关闭，防止补片与小肠粘连，缝合腹膜的时间往往决定了手术时间，只能依靠熟能生巧，两组病例中TAPP比TEP手术时间长，可能与缝合腹膜不熟练有关，只要术者操作技术熟练、解剖熟悉并积累了一定经验，就可在有经验的医师指导下开展此类手术。TAP避免了腹膜缝合，但对疝囊总体情况缺乏了解，术中存在安全隐患，需有一定的手术经验，建议关腹前进腹腔观察手术情况，增加手术安全性。
两组手术均采用法国通用公司非编织立体定位补片，法国通用ASPIDE疝补片主要优点是：系非编织技术，具有防皱缩，组织相容性好，12 d能完全长入，柔软性好，异物感小，且不分层，不产生毛边，术后患者舒适度好，更为重要的是补片上有定位观察孔，容易达到手术要求，但因为补片较软，边缘展平相对困难，唯一的方法将空间游离的足够大，让补片展平游刃有余。对于腹股沟直疝，许多学者建议耻骨上枪钉固定，但经济费用明显增加，本文认为对于腹股沟直疝，可将补片偏向正中，对于大疝囊，利用切口疝修补的经验，可将补片用普利林线悬吊固定于皮下，防止补片移位，以免疝复发。笔者曾使用过巴德3D补片，其结构定型，有一定硬度，容易展平，但经10 mm鞘管放入补片时，需卷得相当整齐，否则有一定难度。目前有自粘性补片，可使补片平整固定，减少补片移位，也可减少枪钉固定引起的慢性疼痛，值得推广。
本文认为两种手术方式应当灵活应用，手术技巧不断改善。我们认为在TAPP和TEP手术中需注意以下几点：①要充分游离耻骨肌孔，暴露耻骨结节、髂耻束等，补片放置不能蜷曲。②补片要足够大，根据疝缺损大小修剪补片 ......
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