3.4 胆总管分离的改进

    胆总管十二指肠上段沿肝十二指肠韧带右缘内，胆总管切开探查引流术即在此段进行。该段胆总管前方仅为一层薄薄腹膜覆盖，但在胆管结石及胆囊炎时因炎症的影响可导致该处组织增厚，解剖结构改变，尤其胆总管扩张不明显时有时候觅的胆总管十分困难甚至损伤，有报道统计随着腹腔镜的开展，胆管损伤较开腹时代增加2～3倍。一旦损伤可发生胆瘘、肠瘘、乃至广泛感染甚至危及患者生命。以往遇见这种情况一般只能沿肝十二指肠韧带右侧仔细分离，如仍然无法显露胆总管的改开腹，手术中缺乏一个入路的标志，成功率较低。本文经过手术经验的积累发现，肝十二指肠韧带粘连明显的患者可以将胆囊管汇入胆总管处作为寻找胆总管的标志，具体做法是：腹腔镜下显露胆总管困难的患者，沿胆囊管细心分离，分离到胆囊管和胆总管汇合处觅得胆总管，沿着胆总管浅面剔除覆盖于胆总管的脂肪组织及增生的纤维组织。对粘连明显，分离显露胆总管困难的患者尽量钝性分离，期间不能离断任何不能确认的管道结构，对冰冻粘连的患者中转开腹，分离胆总管过程中可用吸引器前端进行钝性分离，可避免损伤同时吸引器可对术野的渗血及时清除，减少转换手术器械的麻烦。采用上述胆囊管入路的操作方法无未现胆总管和肝动脉损伤并发症。

    3.5 切开胆总管的改进

    胆总管壁组织导热好，较大功率的电凝往往造成广泛的直接高频电灼伤和热传导伤的损伤 ......