集束治疗依从性在ICU感染性休克患者治疗中的调查及对预后的影响(1)
[摘要] 目的 了解ICU感染性休克患者的集束治疗依从性，探讨其对患者预后的影响。 方法 选择 2014年 1月～2016年3月的80例ICU感染性休克患者，根据复苏达标与否，将其分为达标组与未达标组，比较两组的预后情况。 结果 6 h 集束治疗中有3项达标率均在90%以上，完成早期目标化治疗的达标率仅65.00%；24 h 集束治疗中的达标率总体较低，仅控制呼吸机吸气平台压不超过30 cmH2O的达标率超过90%。80例的总达标率为63.75%。达标组治疗后72 h血乳酸水平、ICU 天数及28 d 病死率明显低于未达标组(P<0.05)。 结论 ICU感染性休克患者集束治疗的个别单项达标率较低，预后较差，应加大对医护人员的系统培训，提高对集束治疗的依从性。
[关键词] 集束治疗；ICU；感染性休克；预后；依从性
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)30-0059-03
感染性休克指的是因全身感染而引起器官功能损害的一类综合征，是严重感染的终末阶段，亦是导致ICU 危重患者死亡的“罪魁祸首”。一直以来，该病的发生率与病死率都居高不下。据了解，感染性休克的发生率在8.2%左右，其中几乎60.1%的患者有死亡高风险，远远高于严重感染患者的死亡率[1，2]。当前，集束治疗感染性休克是国内外临床普遍達成的共识，越快达到集束目标，越快帮助患者脱离生命危险。感染性休克可造成机体组织得不到充足的灌注，主要标志是乳酸增高，血压降低。因此，集束治疗的核心环节便是要监测乳酸浓度、使用抗菌药物以及液体复苏[3]。由于感染性休克的病情变化快，一些临床医生特别是临床经验较为缺乏的医生往往容易在危急时刻不能完全依照6 h及24 h集束治疗标准执行抢救任务，对集束治疗的依从性不高，从而导致集束治疗的达标率偏低，十分不利于患者预后。本研究回顾调查我院ICU感染性休克患者的集束治疗依从性，并探讨集束治疗依从性对患者预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2016年3月80例ICU感染性休克患者，纳入标准：①符合感染性休克的诊断标准[4]；②各项监测指标资料完整；③年龄不小于18岁。排除标准：①GCS 评分<5分；②免疫功能不全，长时间接受免疫抑制治疗；③大范围肺栓塞；④基础疾病预后不良，如晚期恶性肿瘤等。男52例，女28例，年龄24～76岁；肺部感染26例，腹腔和肠道感染15例，重症胰腺炎30例，重症胆管炎9例。根据复苏达标与否将80例患者分为达标组和未达标组(治疗目标中的未达标项目≤2项即为达标组，否则为未达标组)，其中达标组51例：男33例，女18例，年龄27～71岁；未达标组29例：男19例，女10例，年龄24～76岁。两组性别构成与年龄分布均衡(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
参照2008国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》对患者进行集束治疗，6 h 集束治疗标准：①早期测定血清乳酸浓度；②使用抗菌药物前留取病原学标本；③早期中心静脉压(CVP)及混合静脉血氧饱和度(ScvO2)监测；④静脉给予广谱抗生素的时间不超过1 h；⑤初始血乳酸浓度低于 4 mmol/L或血压水平下降时，即刻进行液体复苏(20 mL/kg)，若仍不能升压则使用血管活性药物，控制平均动脉压在65 mmHg以上；⑥持续血清乳酸浓度超过4 mmol/L或血压低水平，采取液体复苏使尿量达到每小时0.5 mL/kg以上，CVP达到8 mmHg以上以及ScvO2 达到70%以上，对于ScvO2 过低不能纠正则输注浓缩红细胞，维持血细胞比容不低于 30%，或输注去甲肾上腺素与多巴酚丁胺，实现复苏目标。
24 h 集束治疗标准：①经上述措施后血压仍过低则使用小剂量激素；②维持血糖水平在8.3 mmol/L左右；③患者如需行机械通气时，控制呼吸机吸气平台压不超过30 cmH2O。
1.3观察指标
根据医务人员对6 h、24 h集束治疗标准的执行力评价依从性，即6 h、24 h集束治疗的达标率越高，集束治疗依从性越好。观察达标组和未达标组的预后，比较两组乳酸水平、ICU天数及28 d死亡率。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 80例患者集束治疗的单项达标率
6 h集束治疗中，广谱抗生素治疗的达标率为100.00%，乳酸值测定的达标率为96.25%，CVP与ScvO2 监测的达标率为93.75%，这3个单项的依从性较好，但留取病原学标本的达标率仅为83.75%，而完成早期目标化治疗的达标率更是低至65.00%。24 h 集束治疗中，小剂量激素的使用以及控制血糖水平的达标率均较低，仅为58.75%、60.00%，但控制呼吸机吸气平台压不超过30 cmH2O的达标率较高，为95.00%。总体来说，80例的总达标率为63.75%(51/80)。见表1。
2.2 达标组与未达标组预后比较
达标组经集束治疗后72 h血乳酸水平、ICU 天数与28 d死亡率明显低于未达标组(P<0.05)。见表2。
3讨论
集束治疗是针对严重感染与感染性休克的一组综合性治疗方法，能够显著地改善严重感染与感染性休克患者的预后[5，6]。根据国际一项有关18个国家长达2年的集束治疗结果来看，集束治疗实现了绝对死亡率7%的降幅以及相对死亡率19%的降幅[7，8]，为集束治疗在临床上的切实可行性提供了有力的支持，对降低严重感染与感染性休克的死亡率作出很大贡献。Micek ST等[9]研究表明，集束治疗可有效降低感染性休克患者的动脉血乳酸、降钙素原及炎症介质水平，并降低死亡预测指标APACHⅡ评分，促进患者预后改善。《脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》的首版制定于2004年，并在随后的 2008年与2012 年分别作出更新，致力于完善集束治疗的方案，力争突破死亡水平下限。 (余小云)
[关键词] 集束治疗；ICU；感染性休克；预后；依从性
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)30-0059-03
感染性休克指的是因全身感染而引起器官功能损害的一类综合征，是严重感染的终末阶段，亦是导致ICU 危重患者死亡的“罪魁祸首”。一直以来，该病的发生率与病死率都居高不下。据了解，感染性休克的发生率在8.2%左右，其中几乎60.1%的患者有死亡高风险，远远高于严重感染患者的死亡率[1，2]。当前，集束治疗感染性休克是国内外临床普遍達成的共识，越快达到集束目标，越快帮助患者脱离生命危险。感染性休克可造成机体组织得不到充足的灌注，主要标志是乳酸增高，血压降低。因此，集束治疗的核心环节便是要监测乳酸浓度、使用抗菌药物以及液体复苏[3]。由于感染性休克的病情变化快，一些临床医生特别是临床经验较为缺乏的医生往往容易在危急时刻不能完全依照6 h及24 h集束治疗标准执行抢救任务，对集束治疗的依从性不高，从而导致集束治疗的达标率偏低，十分不利于患者预后。本研究回顾调查我院ICU感染性休克患者的集束治疗依从性，并探讨集束治疗依从性对患者预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2016年3月80例ICU感染性休克患者，纳入标准：①符合感染性休克的诊断标准[4]；②各项监测指标资料完整；③年龄不小于18岁。排除标准：①GCS 评分<5分；②免疫功能不全，长时间接受免疫抑制治疗；③大范围肺栓塞；④基础疾病预后不良，如晚期恶性肿瘤等。男52例，女28例，年龄24～76岁；肺部感染26例，腹腔和肠道感染15例，重症胰腺炎30例，重症胆管炎9例。根据复苏达标与否将80例患者分为达标组和未达标组(治疗目标中的未达标项目≤2项即为达标组，否则为未达标组)，其中达标组51例：男33例，女18例，年龄27～71岁；未达标组29例：男19例，女10例，年龄24～76岁。两组性别构成与年龄分布均衡(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
参照2008国际《严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》对患者进行集束治疗，6 h 集束治疗标准：①早期测定血清乳酸浓度；②使用抗菌药物前留取病原学标本；③早期中心静脉压(CVP)及混合静脉血氧饱和度(ScvO2)监测；④静脉给予广谱抗生素的时间不超过1 h；⑤初始血乳酸浓度低于 4 mmol/L或血压水平下降时，即刻进行液体复苏(20 mL/kg)，若仍不能升压则使用血管活性药物，控制平均动脉压在65 mmHg以上；⑥持续血清乳酸浓度超过4 mmol/L或血压低水平，采取液体复苏使尿量达到每小时0.5 mL/kg以上，CVP达到8 mmHg以上以及ScvO2 达到70%以上，对于ScvO2 过低不能纠正则输注浓缩红细胞，维持血细胞比容不低于 30%，或输注去甲肾上腺素与多巴酚丁胺，实现复苏目标。
24 h 集束治疗标准：①经上述措施后血压仍过低则使用小剂量激素；②维持血糖水平在8.3 mmol/L左右；③患者如需行机械通气时，控制呼吸机吸气平台压不超过30 cmH2O。
1.3观察指标
根据医务人员对6 h、24 h集束治疗标准的执行力评价依从性，即6 h、24 h集束治疗的达标率越高，集束治疗依从性越好。观察达标组和未达标组的预后，比较两组乳酸水平、ICU天数及28 d死亡率。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 80例患者集束治疗的单项达标率
6 h集束治疗中，广谱抗生素治疗的达标率为100.00%，乳酸值测定的达标率为96.25%，CVP与ScvO2 监测的达标率为93.75%，这3个单项的依从性较好，但留取病原学标本的达标率仅为83.75%，而完成早期目标化治疗的达标率更是低至65.00%。24 h 集束治疗中，小剂量激素的使用以及控制血糖水平的达标率均较低，仅为58.75%、60.00%，但控制呼吸机吸气平台压不超过30 cmH2O的达标率较高，为95.00%。总体来说，80例的总达标率为63.75%(51/80)。见表1。
2.2 达标组与未达标组预后比较
达标组经集束治疗后72 h血乳酸水平、ICU 天数与28 d死亡率明显低于未达标组(P<0.05)。见表2。
3讨论
集束治疗是针对严重感染与感染性休克的一组综合性治疗方法，能够显著地改善严重感染与感染性休克患者的预后[5，6]。根据国际一项有关18个国家长达2年的集束治疗结果来看，集束治疗实现了绝对死亡率7%的降幅以及相对死亡率19%的降幅[7，8]，为集束治疗在临床上的切实可行性提供了有力的支持，对降低严重感染与感染性休克的死亡率作出很大贡献。Micek ST等[9]研究表明，集束治疗可有效降低感染性休克患者的动脉血乳酸、降钙素原及炎症介质水平，并降低死亡预测指标APACHⅡ评分，促进患者预后改善。《脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》的首版制定于2004年，并在随后的 2008年与2012 年分别作出更新，致力于完善集束治疗的方案，力争突破死亡水平下限。 (余小云)