Ⅲ级、Ⅳ级癌栓侵犯的范围广，手术风险非常大，常需多个科室的共同协助。有文献报道，Hoang AN等[32]通过夹闭下腔静脉及肾静脉后切开腔静脉取栓的方式已经实现腹腔镜辅助下Ⅲ级瘤栓取出术。对于Ⅳ级癌栓也有选择腹腔镜结合胸腔镜，并建立心肺旁路，再行癌栓取出的报道[33]。但是这方面的文献报道仍属于少数，积累的经验不多，国内仍属于起步和探索的阶段。总的来说，对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，大多数医院还是更愿意选择开放手术的方式。

    3.4开放手术

    对于0、Ⅰ、Ⅱ级癌栓，其开放手术的治疗原则与腹腔镜手术基本相同，术中一定注意充分游离、结扎肾动脉、肾静脉、肝内腔静脉等，防止出血导致手术视野的模糊，并且判断癌栓是否已经侵犯腔静脉壁，如有侵犯则及时切除，防止遗留部分癌栓。

    对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，不仅要充分暴露肝下腔静脉，还应该完全暴露肝脏以及肝门。首先切断游离左、右三角韧带，矢状韧带、肝圆韧带以及冠状韧带等，接着缓慢向下牵肝脏 ......