入院检查：叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点见于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm。心率58次/min，律不齐，S1强弱不等，心电图示房颤伴缓慢心室率，ST段下移(2017-02-23我院)，临床药师根据患者缓慢房颤，有极度心动过缓、长间隙存在，且患者平素有头昏乏力症状，建议予进一步行地高辛血药浓度监测及心超、颈部血管B超等检查，继续心电监测，动态心电图检查，考虑心率控制不佳，2月27日地高辛血药浓度为0.45 ng/mL。地高辛血药浓度偏低，结合心电图，医生根据用药经验给予患者0.25 mg po bid，但是临床药师依据公式推算维持剂量D=CSSmax×Vd ×(1-e-kτ)，建议地高辛维持剂量为0.125 mg， po，qd，密切观察病情变化。治疗方案调整后，经十余天治疗，复查地高辛药物浓度为1.5 ng/mL，患者病情平稳，症状好转出院。

    2.2药学监护

    患者入院检查氨基末端脑钠肽前体808.68、D-二聚体507.65，心电图常见S-T改变，其他肝肾功能、血糖正常，治疗主要用药：华法林片、瑞舒伐他汀胶囊、氨氯地平片、茶碱片、单硝酸异山梨酯片、多潘立酮片、奥美拉唑胶囊、艾司唑仑片、低分子肝素钙 ......