1.2.1 确认主题 选择高风险流程或薄弱环节、发生频繁的医疗安全(不良)事件，高风险流程具有以下特性：高复杂性(步骤多)、未标准化、作业时间间隔太长或太短以及高度依赖人员的判断或决定。本研究以重症监护病房的运行管理作为主题。

    1.2.2 组成团队 团队人员必须包含与要探讨的议题密切相关的人员，最好不超过10人，其中包括最了解该流程或议题的员工、具有不同的知识背景、具有决策权或被授权的人、欲执行改变的关键人物以及相关部门的代表。该小组团队成员由医务处处长、重症医学科主任、具有丰富经验的医师(包括重症医学科及临床医师)、护士及职能部门工作人员等9人组成，团队中包含管理、临床、统计等多专业的人员。

    1.2.3 绘制流程 小组成员共同讨论，将患者转运流程图及子流程逐一列出，并进行编号(表1)。

    1.2.4 风险评定 小组成员对整个流程进行分析，分析各个子流程失效的几率及严重程度，进行危害分析，根据严重度与发生频率进行危险矩阵分析(表2)，其中严重度分类包括轻级、中级、严重、极严重4个等级，评分为1～4分；发生频率为罕见、不常、偶尔、经常4个等级，评分为1～4分；危险矩阵得分为严重度乘以发生频率，分为1～16分。危机指数高于8分者，进行决策树分析(图1)。最终针对重症监护病房没有空床、患者病情危重、患者转运途中出现生命危险、急诊入院患者无对应转入科室及患者原科室无空床等潜在失效原因拟定行动计划(表1) ......