霍传宇，肖志翔，符雄琳，龙发青

    1.海南医学院第二附属医院神经内科，海南海口 570311；2.海南医学院第二临床学院，海南海口 571199

    随着人口老龄化的进展，脑血管病发病率呈持续上升趋势，《中国脑卒中防治报告2020》指出目前脑卒中已成为我国成人致死、致残的首要原因[1]。脑卒中可给社会和家庭带来沉重的经济负担，其预防和治疗尤为重要，对发生急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)的患者，早期血管再灌注成为有效降低脑卒中致残率、致死率的关键。AIS的早期再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗、再到球囊扩张和支架植入，治疗手段不断更新，从2015年五大研究[2-6]起，血管内治疗(endovascular treatment，EVT)被广泛认可，2018年的DAWN研究[7]和DEFUSE-3研究[8]更是将EVT时间窗延长到6～24h，奠定了大血管闭塞早期取栓治疗的基础，可有效改善缺血性脑卒中患者的预后。

    1 静脉溶栓治疗

    静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。静脉溶栓治疗经过几十年的发展，溶栓药物已发展到第三代。第一代以尿激酶为代表，通过激活内源性纤维蛋白酶，达到溶解血栓的目的[9]。尿激酶选择性较低，可出现全身性纤溶状态，易并发出血，但价格便宜，仍应用于临床，多应用于发病6h以内。二代溶栓药物以重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)为代表，是目前广泛应用的有效溶栓药物，主要应用于时间窗在4.5h以内的超早期AIS患者[10]。rt-PA具有高选择性，仅与纤维蛋白特异性结合，作用局限在血栓形成部位，可避免全身性纤溶状态，出血风险较第一代溶栓药物明显降低。第三代药物替奈普酶、瑞替普酶等目前尚未普及，对纤溶系统选择性更高，理论上可进一步降低出血风险，我国王拥军教授牵头的多中心研究表明替奈普酶静脉溶栓治疗缺血性脑血管病的疗效不劣于阿替普酶[11]。但目前缺乏Ⅲ期临床研究验证其有效性和安全性。

    NINDS研究[12]首次证实急性脑梗死发病后3h内进行静脉溶栓治疗的有效性及安全性，从此开启AIS血管静脉溶栓的篇章，由于3h时间窗较短，很多患者错失溶栓时机，直到2008年 ......