龚文敬 杨向东 张琦 曹暂剑 颜景颖 安辉 魏雨

    (成都肛肠专科医院 四川成都 610015)

    传统的腹会阴联合切除术(abdomino-perineal excision，A-P切除，又称Miles术)后伴随患者一生的左下腹永久性结肠造口，由于许多患者的人工肛门无法节制，并缺乏排便信号，以及造口的各种并发症，给患者术后的生活带来无尽的烦恼，大大降低了直肠癌患者术后的生活质量。我院结直肠外科2006年6月至2007年12月共施行19例肛直角重建、结-皮吻合型可控性人工肛门重建术现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组19例均为低位直肠癌患者，男4例，女5例，年龄45～68岁，平均56岁。病例报告均为直肠恶性肿瘤，肿瘤位置均在距肛缘5cm以下，无明确保肛指征。

    1.2 手术方法 常规采用头低脚高的膀胱截石位，大腿外展，骶部稍垫高。麻醉采用气管内插管静脉复合麻醉，或双管持续硬脊膜外麻醉。

    1.2.1 选用器械 一次性直轴型(强生)管型吻合器，根据造口肠管的大小，选择合适口径的管型吻合器。常用大号(外径31～33mm)及中号(外径28～29mm)。

    1.2.2 肛直角重建、结-皮吻合型可控性人工肛门重建术 选用器械吻合行人工肛门成形术，即将口侧肠管与左下腹人工肛门处的皮肤进行器械吻合，并一期开放。直肠癌的游离及淋巴结清扫同一般Miles手术操作。(1)首先按腹会阴联合切除术的标准进行操作，切除范围包括全部直肠和乙状结肠下段及其系膜，肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛门括约肌。(2)人工肛门部位的确定将易于管理的部位作为人工肛门开孔部位。在脐与左髂前上脊连线与左腹直肌外缘交点向上1cm处，用组织钳提起皮肤，用手术刀切开直径约2.5cm圆形切口，用电刀切开同样大小的皮下组织，十字形切开腹直肌前鞘，根据腹直肌的强壮程度，选择钝性分离或离断，但要认真止血。准备造口的结肠，要保留充分的长度和良好的血运，不要有张力。(3)腹膜外隧道式通路的制作。游离直肠时已经切开左侧后腹膜，用组织钳夹住左侧后腹膜切离缘 ......