陈纲

    (北京军区总医院全军普通外科中心 北京 100700)

    在中国，中低位直肠癌占所有直肠癌病人的70%，就诊时多数处于进展期，且发病年龄较西方提前10～20岁，因此在确保根治的前提下保留理想的肛门功能是治疗的主要目标。近几十年来，对于距肛缘小于5cm的低位直肠癌的治疗取得了较大进展。借助新辅助放化疗提高局部进展期低位直肠癌的局部控制率和保肛率是直肠癌辅助治疗的新趋势[1]。以经内外括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)为代表的保肛手术逐渐取代腹会阴联合切除术(Abdominoperineal resection，APR)成为低位直肠癌的重要术式[2-3]。本文从肿瘤学效果及术后排便控制功能两个方面阐述新辅助放化疗联合ISR在低位进展期直肠癌治疗中的作用。

    1 基础理论的进展

    先前认为，为了保证远端切缘的安全，必须切除距肿瘤远端至少5cm，APR是低位直肠癌手术的唯一选择，而永久性造瘘严重影响了病人的生活质量。大量的研究证实肿瘤的肠壁内远处扩散很少超过肿瘤边缘1cm[4]，因此大于1～2cm的肿瘤远端切缘目前已被大多数学者接受[5、6]。目前关注的焦点已经从肿瘤的远端切缘转到肿瘤的环周切缘(circumferential resection margin，CRM)，CRM 的阳性(肿瘤距CRM<1mm被认为存在CRM癌浸润，也称CRM 阳性)是导致肿瘤局部复发的主要原因[7、8]。研究发现，直肠癌侧方淋巴转移是沿直肠侧韧带而不是沿肛提肌上缘发生，因此不必切除肛提肌和肛门括约肌即可彻底清除侧方淋巴转移[9]。上述基础理论的进步为低位直肠癌的保肛手术提供了依据。通过减少肿瘤远端切缘的距离、吻合技术和器械的进步以及全直肠系膜切除技术的广泛应用使保肛手术在治疗低位直肠癌中比例逐步增加。对于未侵犯肛门外括约肌或盆底肌的低位直肠癌，ISR后行结肠肛管吻合是比较理想的手术方式[10、11]。

    2 肿瘤学效果

    在1994年，ISR最先由Schiessel报道[12]，后逐步在临床应用，目前已成为低位直肠癌的主要的手术方式之一。ISR的主要适应证包括：①肿瘤下缘距肛缘小于5cm；②肿瘤分化较好，病变局限于直肠壁或肛门内括约肌；③术前肛门括约肌功能和排便控制功能较好；④肿瘤无远处转移。

    根据肿瘤与肛缘的距离，ISR分为内括约肌全切除术(total ISR)、内括约肌部分切除术(subtotal ISR)和保留部分齿状线的内括约肌部分切除术(partial ISR) ......