陈富军 牟奇容 贺平

    (1成都市龙泉驿区第一人民医院 四川成都 610100；2凉山州第一人民医院 615000；3成都肛肠专科医院 610015)

    环状混合痔是多发性内痔或环状内痔的晚期阶段，主要由症状明显的Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔发展形成，其外痔部分围绕肛缘1周，形成形状不规则、大小不等的环形静脉曲张型或结缔组织型混合痔。由于其占据了齿线附近直肠下段及肛管一整圈，痔核之间没有明显的自然分界，给手术治疗带来了较大的困难。随着对痔本质认识的深入，环状混合痔的手术治疗方式亦在不断的演变。现就环状混合痔的手术治疗现状综述如下。

    1 痔环切术

    该术式最早由Whitehead于1882年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，在20世纪40年代由Saresloa和Klose予以改良[1]。该手术的基本要点是在齿线上0.3～1.0cm处环行切开黏膜，沿内括约肌表面向上分离，环行切除宽约2～3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织，将直肠黏膜和肛管黏膜皮肤缝合。优点是一期将痔核全部切除，消除病变组织彻底，术后复发率低。缺点是在切除全部痔核的同时全部切除齿线附近直肠下段的粘膜及粘膜下层，破坏了正常的排便反射感受器，是一种非生理性、破坏性极大的术式，容易引起严重的黏膜外翻、肛门部渗液形成“湿肛”，造成肛门感觉性失禁；部分患者因为形成瘢痕挛缩而发生直肠狭窄、肛门疼痛；该手术操作复杂，部分操作者未能准确掌握手术要领，导致该术式的并发症更加明显。近来有人采用改进的痔环切术治疗环状混合痔，但只是在操作上简便一些，并不能有效地减少并发症及后遗症的发生。近年来已很少采用痔环切术，国内偶见报道，如周俊生[2]采用改进的痔环切术治疗混合痔。

    2 外剥内扎术及其改良术

    19世纪中叶，伦敦圣·马克医院创始人Frederick Salmon将痔的外痔部分剪开至齿状线，在齿线上结扎切除痔的黏膜及皮肤，敞开齿线下肛管皮肤创面，明显减轻了痔术后疼痛[3]。Milles在该法的基础上主张将肛缘外痔皮肤和肛管皮肤剪成尖端向外的“V”形切口，直至齿线，并牵引黏膜至齿线水平，再结扎痔黏膜部，以避免肛管广泛剥离，形成大面积瘢痕狭。1937年圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，一般称为Milligan-Morgan手术，是目前临床上痔最为常用的手术方式之一。该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的“V”形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3cm处切除痔块 ......