李德钢 庞黎明 黄小明 黄世佳 李裕波 吴卫 黄深

    (广西中医药大学第一附属医院外二科 广西南宁 530023)

    直肠癌环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性和术中直肠穿孔是直肠癌患者术后局部复发和影响生存的重要影响因素[1～3]。尽管在低位直肠癌手术中遵循TME原则，直肠癌经腹会阴联合切除术(abdominopedneal resection，APR)环周切缘的肿瘤学效果仍明显差于直肠癌低位前 切 除 术 (anterior resection，AR)[4、5]。Holm等[6]对T3、T4期低位直肠癌采用一种新的APR方法，即柱状 APR(cylindrical abdominopedneal resection，CAPR)，目的是扩大会阴部的切除范围，提高环周切缘的手术质量。本文探讨腹腔镜CAPR手术的临床应用及传统APR和腹腔镜CAPR手术对环周切缘状态的影响。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组2009年1月至2013年6月收治47例进展期低位直肠癌患者，27例行腹腔镜传统APR手术，20例行腹腔镜柱状APR手术；男25例，女22例；平均年龄57(25～65)岁；肿瘤下缘距离肛缘平均距离3.6(2～5)cm。MRI术前分期：T3期30例，T4期17例。所有患者手术前均行电子结肠镜取活检病理确诊为直肠癌。两组患者在性别、年龄、体重指数、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、肿瘤分期组成方面，经统计学检验无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2 手术方法 两组患者腹腔内直肠系膜的游离通过腹腔镜手术完成，传统APR手术遵循TME原则按经典的经腹会阴联合直肠癌切除术进行，柱状APR手术采用Holm等[6]介绍的方法进行，参见图1。取膀胱截石位，建立二氧化碳气腹，按TME要求游离直肠系膜，后方和两侧向下游离至肛提肌的起点处，但不打开肛提肌与直肠系膜之间的间隙，前方切开腹膜返折，于Denonvillier间隙向下稍游离即可，离断肠管，近端结肠左下腹做永久性造口，缝合盆底腹膜，关闭腹部切口。将患者体位调为折刀位，缝闭肛门，行扩大的会阴部切除。肛门前方自会阴向上游离至浅横肌后缘 ......