赵忠新 钟武 张磊昌 陈利生

    (1融水县人民医院 545300；2 广西医科大学第一附属医院)

    直肠癌是常见的恶性肿瘤，目前发病率有逐年增高趋势，在发达地区发病率较高[1]，其发生率约占结直肠癌总数的70%[2]。治疗上以手术治疗为主，进展期(Ⅱ、Ⅲ期)直肠癌根治术后的局部复发率为15%～65%，即使行全直肠系膜切除术，Ⅲ期患者的局部区域复发率仍可达20%～30%，术后5年生存率约50%左右。目前直肠癌治疗已经步入了多学科综合治疗的阶段，近年来手术、新辅助治疗、辅助治疗等方面的发展，直肠癌患者的生存率得到了明显改善。随着临床研究的进展，越来越多的证据表明，术前放化疗使部分肿瘤病理完全缓解，缩小原发瘤，减少了局部淋巴结转移率，从而达到降低肿瘤分期，提高了手术的疗效。本文就直肠癌的治疗进展综述如下。

    1 直肠癌的手术治疗

    在中国，直肠癌以低位直肠癌多见，约3/4的病变位于腹膜返折平面以下[3]，距离肛门越近，保留肛门的难度越大，而如何选择合适的手术方式以最大程度的保留肛门、尽可能降低复发风险、保持肛门功能的完整性成为研究的焦点。Miles[4]首次在Lancer上介绍现代直肠癌的基本术式—Miles手术，很长一段时间里是低位性直肠癌根治术的金标准，但由于需在腹壁行永久性人工肛门造口，给患者带来很大的心理负担及生理负担，很多患者难于接受，甚至放弃手术治疗。随着人们对直肠癌术后生活质量要求的提高，要求保肛的患者越来越多，近年来对直肠癌生物学特性认识的深化及淋巴引流理论的更新[5]，吻合器等手术器械的发展，越来越多的患者得以保留肛门，目前近80%以上的直肠癌手术患者为保肛手术[6]，保留肛门的直肠癌根治术也成为低位直肠癌的主要手术式。手术方式的选择，术前了解肿瘤的分期很重要。现常用方法：直肠指检、直肠内镜超声、盆腔CT、直肠 MRI和PET。直肠指检主观性强，准确性差；对T而言，作直肠内镜超声、直肠MRI较为合适，直肠内镜超声简便易行，有经验的医生判断T分期准确率可达85%以上[7]。判断N分期，直肠 MRI具有较高的准确性，盆腔CT及PET在针对T和N的术前分期中有较大的局限性。癌肿局部切除术仅适用于早期直肠癌病例，美国综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)所制定的临床肿瘤指南(NCCN指南)2010版本[8]中认为局部切除适用于：仅限于T1期肿瘤；良好或中等分化的肿瘤；没有淋巴血管或神经周围的浸润；没有区域淋巴结肿大等，局部切除可经肛门内镜下微创手术、经肛门途径传统手术入路、经骶尾部入路完成 ......