邹世镇 王炜

    (柳州市工人医院普通外科 广西柳州 545005)

    肛瘘(anal fistula，fistulain-ano)是肛管直肠疾病中的常见病，约占总发病率的30%，目前手术仍然是治疗肛瘘的主要方法之一[1]。而高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10%左右[2]。诊断不明、治疗手段选择不当和未予根治是手术失败的重要原因[3]。近年来，随着对肛周解剖、肛门直肠生理及肛瘘发病机制的研究和新的治疗观念及手段的应用，在肛瘘、特别是高位肛瘘的治疗方面有了较大的进步，现将近年来高位肛瘘的手术方式的最新进展综述如下。

    1 高位肛瘘的治疗难点和手术治疗原则

    高位肛瘘多由直肠肛管周围深部脓肿破溃或切开形成，瘘管结构较复杂，尤其反复破溃或曾接受手术切开引流治疗者，常支管、盲管并存，成为难治性外科疾病[4]。而高位肛瘘手术的基本原则主要有：消除瘘管，引流通畅，在此基础上尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能，尽可能地保持肛门的正常形态。最大限度保护肛门内、外括约肌，减少瘢痕组织引起的肛管缺损，是肛瘘治疗中关键的一步[5]。所以如何使高位肛瘘得到根治，降低术后的复发率，又能最大限度地维护肛门功能，一直是临床上亟待解决的难点问题。

    2 高位肛瘘手术治疗的现状

    现代医学对高位肛瘘的治疗以手术疗法为主，保守疗法仅作为辅助治疗手段。肛瘘的手术方式繁多，根据瘘管的部位、深浅、曲直、复杂程度及手术者的经验，可选用肛瘘切开或切除术、单纯挂线疗法、切开挂线法。少数也可行肛瘘切除后创口一期缝合或游离植皮术。术式的选择一般根据肛瘘的类型及术者的临床经验、习惯而定，临床常见的有以下几类。

    2.1 瘘管剔除术 1961年Parks根据“肛腺感染学说”首创了瘘管剔除术，这是保留括约肌手术的基础。瘘管剔除挂线术是在Parks手术基础上演变而成，术中先切除瘘管的内口，然后完整地剔除肛管直肠环以下的瘘管，形成一隧道状创口，肛管直肠环以上的瘘管用橡皮挂线。Ihsan Tasci等[6]对13个复杂性肛瘘的病人实施此方法，术后平均随访13.4个月，其中2人出现不同程度的肛门失禁，1人复发，治愈率76.9%。与其他治疗方法相比，缩短了住院时间和康复周期，降低了术后肛门失禁及复发率，是一种安全、有效的保留括约肌的瘘管切除术。

    2.2 切开挂线术 这是临床应用最为广泛的一种手术，在保护括约肌功能方面有无可替代的作用，由于此术式兼具有清除病灶，又能减少肛门括约肌受损的双重作用，故而是目前治疗高位复杂性肛瘘最主要的方法之一 ......