肖林 高远红 综述

    (中山大学肿瘤防治中心放射治疗科 广东广州 510060)

    直肠癌的放疗模式经历了从术后放疗→术后同期放化疗→术前同期放化疗的转变，放射治疗技术亦经历了从二维到三维、粗放到精准放疗的过渡。下面就放疗靶区与剂量、正常组织的保护、放射治疗新技术的应用三方面进行阐述。

    1 直肠癌放疗靶区与剂量

    直肠癌综合治疗后局部复发方式对放疗靶区设计具有重要指导价值。Roels S等[1]等基于2005年以前报道的资料发现经综合治疗后盆腔原发灶易复发的部位依次是：骶前区(22%)、盆腔侧壁(6%)、盆腔前部/脏器(5%)及盆腔下部/会阴三角(4%)，其在所有复发部位中所占比例分别为49%、21%、17%及12%，吻合口复发在所有复发部位中所占比例为10%～21%；常见区域淋巴结复发部位依次为：直肠系膜区(46%)、直肠上动脉/肠系膜下动脉区(28%)、盆腔侧壁区/髂内血管区(13%)、髂外血管区(4%)、腹股沟区(1%)，而其在阳性淋巴结中所占比例依次为：87%、56%、27%、9%。进一步研究发现：T病变的早晚与区域淋巴结复发相关：T1/2病变复发率约5%、T3(14%)、T4(15%)；T病变的部位亦与区域淋巴结复发相关：上、中段直肠癌病变者发生率约5%，而下段病变则约13%。鉴于此，作者认为直肠癌的临床靶区包括：①原发灶、骶前区、直肠系膜及系膜淋巴结区；②盆腔侧壁区；③若肿瘤中心距肛缘6cm以内拟行保肛术者或肛提肌受侵者需包括肛门三角区(肛门括约肌复合体/坐骨直肠窝)；④若肿瘤距肛缘<10cm时需包括闭孔淋巴结；⑤往前侵犯的T4病变需包括髂外淋巴结；⑥仅在肿瘤侵犯阴道下1/3或肛门内/外括约肌受侵时才包括腹股沟淋巴结。考虑肠系膜下动脉或髂总动脉区淋巴结受累为远处转移性疾病，即使积极治疗根治几率亦很少，作者不推荐扩大野照射此区，更不提倡腹主动脉旁野照射。

    Leibold T等[2]指出：新辅助放化疗后直肠癌患者中31%仍合并盆腔淋巴结转移，其中直肠系膜区77%，肠系膜下动脉/直肠上动脉区及结肠旁区58%，18%的复发部位位于射野上界以上区域(L5/S1区)。该研究是基于所有患者均行常规3野照射技术及TME根治手术，似乎对常规射野的上界定义提出了挑战。然而Syk E[3]等却发现：行新辅助放化疗后所有患者的复发部位均在照射野内，75%者位于S1-S2以下盆腔区域，据此作者建议临床靶区的上界可进一步降低。相似观点亦来自Yu TK[4]等的研究：行新辅助放化疗及根治性手术后患者，其局部区域复发部位65%在射野内、16%在射野边缘、19%射野外复发 ......