陈功 万德森

    (中山大学肿瘤医院结直肠科 广东广州 510060)

    全球结直肠癌的发病率和死亡率仍然在上升。根据WHO 2014年“世界癌症报告”，结直肠发病率居所有癌症的第3位，2012年新病例达136.1万，占所有癌症的9.7%；死亡率居所有癌症的第4位，2012年死亡病例为69.4万，占所有癌症死亡8.5%[1]。对比2002年，10年间结直肠癌新病例数和死亡例数分别增加33%和24%[2]。虽然近年结直肠癌发病增加有从左侧结肠向右侧结肠推移，但是直肠癌仍然不减。直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成年人癌症的5%，排名第5位。欧洲每年约有140000直肠癌新病例发生，男性比女性多20%～50%。发病率增加最快是东欧和日本[3]。我国结直肠癌发病率与死亡率也是趋升不降[4]。根据2012年《中国肿瘤登记年报》，结直肠癌发病率居所有癌症的第3位，死亡率居第5位。2010年我国结直肠癌新病例为27.5万，死亡13.2万。对比2000年，10年间结直肠癌新病例数和死亡例数分别增加89.7%和59.0%[5]，比全球增幅的幅度还大。我国还有一个特殊情况，目前直肠癌比结肠癌还多，2009年中国抗癌协会大肠癌专业委员会公布18家大医院31246例结直肠癌临床病理资料，直肠癌仍占61.95%(2009欧亚结直肠外科会议，广州)。

    直肠癌治疗以外科手术最有效，然而相当长的时期内，外科治疗效果不够理想。外科医师做了许多努力，使直肠癌从不能切除发展到能根治性切除甚或扩大根治性切除，但是局部复发和人工肛门一直困扰外科医师。术后远处转移，特别是局部复发是直肠癌治疗失败的重要原因。扩大手术范围未能进一步提高生存率，但随之而来的却是更大的手术损伤，合并症增加。

    影响直肠癌术后局部复发的原因是多方面的，危险因素可分为三大类：病理相关的、解剖相关的和手术相关的。这些影响因素里，核心就是 MRF(mesorectalfacia，直肠系膜筋膜)状态和手术切缘(包括环周切缘CRM和远切缘)。肿瘤病理和解剖因素容易导致MRF受侵，从而导致阳性CRM或远切缘，而不当的外科技术、不适当的手术适应证或手术时机，可以直接导致阳性切缘，从而增加局部复发风险。这方面可以通过规范化治疗来避免和减少局部复发，除了倡导标准的TME(直肠全系膜切除术)手术原则来最大限度的保证CRM阴性外，对于T/N分期较晚的肿瘤(局部进展期直肠癌，locally advanced rectal cancer，LARC)，最重要的当然是通过术前新辅助治疗来降低分期，提高CRM阴性率 ......