胡洪 梅妍 陈功

    (1云南省玉溪市人民医院普外二科 云南玉溪 653100；2武汉大学口腔医学院2011级本科生 湖北武汉 430072；3中山大学肿瘤医院结直肠科 广东广州 510060)

    术后局部复发(local recurrence of rectal cancer)是直肠癌治疗失败的主要模式之一，除了影响生存，疼痛等局部症状对患者的生活质量影响更大，因此，对局部复发的预防和治疗，临床意义尤其重要。

    结直肠癌术后局部复发的定义，是指在根治性手术切除(R0)以后，在原来肿瘤瘤床周围、肠周组织或系膜、区域淋巴结或肠道吻合口部位出现的与原发肿瘤病理学同源的肿瘤再生长[1～3]，如果手术为R2或姑息切除，则不属“术后局部复发”范畴。根据这一定义，直肠癌的术后局部复发，主要指根治性切除后发生于盆腔内的肿瘤复发。

    由于盆腔的特殊解剖特点及手术范围的局限性，直肠癌的术后局部复发率远远要比结肠癌高，在早年的研究里，各报道差异较大，从2.6%～32%[4、5]，尽管随着 TME(直肠全系膜切除术)理念的推广、外科技术的提高及术前/术后辅助治疗的合理应用，直肠癌术后局部复发率明显下降，但仍然高达10%左右[6、7]，依然是临床治疗面临的一大难题。

    1 影响直肠癌术后局部复发的因素

    55%～80%的直肠癌术后局部复发发生在术后头2年，而高峰期出现于术后6～12个月，也有少部分患者在术后5年以后才出现复发[4、8、9]。行前切除术(AR)的患者局部复发的诊断时间一般要比行腹会阴联合切除术(APR)者稍早一些，尤其是男性，这可能是因为保留了肠道的完整性，为诊断提供了便利条件。

    影响直肠癌术后局部复发的原因是多方面的，危险因素可分为三大类：病理相关的、解剖相关的和手术相关的。病理相关因素主要包括T/N分期、肿瘤分化差、脉管浸润、诊断时伴有肠梗阻或肿瘤穿孔[4]；解剖因素包括初始手术时CRM(环周切缘)阳性、远切缘太短或阳性；手术相关因素包括手术方式[10～12]、外科技术和手术量[13]，以及并发症如吻合口漏[4]。

    这些影响因素里，核心就是MRF(mesorectalfacia，直肠系膜筋膜)状态和手术切缘(包括CRM和远切缘)。肿瘤病理和解剖因素容易导致MRF受侵，从而导致阳性CRM或远切缘，而不当的外科技术、不适当的手术适应证或时机，可以直接导致阳性切缘，从而增加局部复发风险。这些风险因素可以通过规范化治疗来避免和减少。肿瘤T/N分期与外科标准手术层面的关系如图1所示，一方面 ......