低位直肠癌手术进展

    褚晓晖顾佳妮

    (上海交通大学医学院附属新华医院肛肠外科，上海交通大学结直肠癌诊治中心上海200092)

    直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌占65%左右[1,2]。所谓低位直肠癌是指距离肛缘8 cm的直肠癌，其中包括距离肛缘5 cm以下的直肠癌则称为超低位直肠癌。其治疗方式当然首选为手术治疗，在20世纪90年代以前，Miles手术是治疗中低位直肠癌的金标准术式，但Miles 手术毕竟是致残性手术，其带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者。然而，随着社会的发展，患者对各自生活质量的要求也越来越高，因此直肠癌的外科治疗也自然而然的迎来了“生命与生活质量”双重目标的时代。如何避免永久性人工肛门，如何避免根治术后性功能及泌尿功能障碍，已成了直肠癌外科治疗的两个需要解决的问题。

    1低位直肠癌手术的理论基础

    1.1低位直肠癌淋巴转移的认识淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式，也是引起复发的重要原因。1908 年Miles首先报道直肠癌腹会阴联合切除术, 并对直肠的解剖和淋巴引流进行研究, 提出“不论直肠癌的部位, 其肠壁外的淋巴扩散都有向上、向侧方和向下方3 个途径”的观点后, 长期以来许多外科医师常认为只有腹会阴切除术是直肠癌的根治术。但近年来研究和实践证明: 发现直肠癌主要沿上方向淋巴引流转移, 腹膜返折以上的直肠癌很少侧方转移, 腹膜返折以下的癌有侧方转移。只有上方、侧方淋巴引流被癌细胞阻塞或癌细胞侵犯齿状线后, 才可能发生向下转移, 而且其扩散范围极少超过2.0 cm。肿物>2 cm时多为Dukes C期以上患者或分化不良的肿瘤, 即使远端切除长度大于5 cm也不能延长患者的生命, 患者死于远处转移而不是局部复发[3]。

    1.2直肠肛门反射区及直肠下段长度的认识以往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。直肠全部切除后即使保留括约肌，仍可出现大便失禁，应至少保留5 cm与肛管相连的直肠，才能保证正常的排便功能。近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1 cm的直肠壁，术后排便功能可基本保持正常。正常肛管长3~4 cm，齿状线距离肛提肌上缘约1 cm，当手术把直肠充分游离后，肠管往往可以延长3~5 cm ，这就使更多的直肠癌保肛成为可能。

    2低位直肠癌的手术原则

    2.1全直肠系膜切除术(TME)原则1982年，英国学者Heald[4]提出了TME的概念，他指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着无血管间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除直肠系膜 ......