邰奕，姜武，卢震海

    中山大学肿瘤防治中心结直肠科，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心 广东广州 510060

    据估计，2018年新发结直肠癌病例将有180.4万例，死亡病例达到86.2万例，约占癌症总发病和死亡例数的1/10。在各种癌症中，结直肠癌的发病率位居第三位，死亡率则位居第二位[1]。根治性切除术仍是目前直肠癌临床治疗的主要方法，随着腹腔镜技术的开展、吻合器的不断改良，直肠低位前切除术(low anterior resection，LAR)在低位直肠癌患者中的应用日益广泛。该术式的优点是根治性切除肿瘤的同时保留了肛门括约肌，有利于患者术后肛门功能的恢复。但术中低位吻合、术前放化疗与术后发生吻合口漏密切相关，因此，行LAR的患者往往需行预防性回肠造口术，以减少因吻合口愈合不良带来的负面影响，同时降低患者二次手术的概率和吻合口漏相关的病死率[2-3]。

    目前，预防性回肠造口术是有效减少直肠低位前切除术后发生吻合口漏的最主要手段，它的实施有助于降低二次手术率。预防性造口本身作为一种疾病状态，通常建议在接受直肠肿瘤手术9～12 w后再行回纳手术。随着直肠癌综合治疗的推广，术前放疗、新辅助化疗及辅助化疗对于造口回纳时机的影响越来越被临床医生所重视。优化造口回纳围手术期管理贯穿治疗全程各个环节，包括如何选择合适的术前检查方案及通过检查结果评估选择适合回纳的患者、权衡早期回纳的利弊、评估术后并发症发生的风险及处理，本文就造口回纳手术的围手术期管理以及回纳手术时机选择进行述评。

    1 预防性造口对LAR患者的意义与影响

    LAR术后吻合口漏发生率约6.5%，在一项由比利时发起的多中心直肠癌研究项目中，吻合口漏发生率为0%～25%[4]。吻合口漏的发生与患者年龄、性别、肿瘤部位、手术时间有关。老年、男性、低位、手术时间长的患者更容易发生术后吻合口漏[5]。另一项研究表明，行预防性造口虽不能降低术后吻合口漏发生率，但它能减轻吻合口漏严重并发症如粪性腹膜炎和败血症等给患者带来的严重影响[6]。回肠造口本身为一种疾病状态，伴随的昼夜渗漏(35%)、污垢(30%)和异味(16%)问题影响患者的生活质量 ......