窦若虚，汪建平

    中山大学附属第六医院结直肠外科广东广州510655

    结直肠癌的根治性手术和围手术期综合治疗大大改善了患者的治愈率和生存时间，全直肠系膜切除进一步使直肠癌的局部复发率降至5%。在保证根治性切除的前提下尽量保留器官功能、减少并发症、加速康复，成为现代结直肠癌外科治疗的主题。在延长生存时间与保障生活质量间取得平衡，也是围手术期治疗的两个不可偏废的目标。笔者将国际上近年报道的一些重要的结直肠癌外科相关临床研究的新进展进行梳理，对结直肠癌外科治疗领域的新发现进行探讨，并将有关围手术期治疗的新趋势进行介绍，以期为临床治疗决策提供参考。

    1 外科策略研究新进展

    1.1 清扫小于10 mm 的侧方淋巴结：无复发生存类似，未证明非劣效性

    2017年在美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)年会上报道的关于侧方淋巴结清扫的日本随机临床实验JCOG0212，之后发表了总结性文章[1]。值得注意的是，该研究纳入了无侧方淋巴结增大(短径小于10 mm)的腹膜返折以下Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者，将研究对象随机分为全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)加或不加侧方淋巴结清扫，主要终点观察指标是侧方淋巴结清扫组无复发生存的非劣效性。结果显示，TME+侧方淋巴结清扫组(351 例)对比单纯TME 组(350 例)五年无复发生存情况类似，侧方淋巴结清扫未证明非劣效性(95%CI:0.84～1.36，大于非劣效界值1.34，P = 0.055)。两组五年总生存率分别为92.6%和90.2%，风险比为1.25 (95%CI: 0.85～1.84，P >0.05)。次要终点中的局部复发率分别为7.4%和12.6%，差异有统计学意义(P=0.02)，其中盆腔侧方复发例数分别为4 例和23 例。以上结果提示，对短径小于10 mm 的侧方淋巴结行预防性清扫，仅能降低局部复发率，但对远期生存无改善。

    1.2 减瘤术后行腹腔热灌注化疗：不改善生存，且增加3～4级并发症

    2018年ASCO年会报道的PRODIGE-7 研究(摘要3503)，是首个评估细胞减灭术基础上腹腔热灌注化疗 (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)作用的III 期研究。该研究纳入欧洲17 家中心结直肠癌单纯腹膜转移且腹膜癌症指数(peritoneal cancer index ......