韩俊毅，傅传刚

    同济大学附属东方医院普外科/同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科 上海 200120

    1 保肛手术的发展及基本原则

    目前，手术仍然是中低位直肠癌的首选治疗方法。与欧美国家相比，我国的直肠癌患者中低位直肠癌占比高，且年轻患者为数众多[1]。因此，保肛手术的临床需求一直存在。保肛手术比较公认的起源可追溯到1948年美国医生Dixon施行的经腹前切除术(anterior resection，AR)，故国内又称其为Dixon手术[2]；1982年Parks报道了结肠肛管吻合术[3]；1988年，Buess等报道采用经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)治疗早期直肠癌，尤其适用于部分需要保肛的早期低位直肠癌患者[4]；随后至1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后报道经括约肌间切除术在低位直肠癌中的运用[5-6]。以上几个具有里程碑意义的手术创新，是外科医生对直肠和盆腔盆底解剖认识的不断深入及技术进步的结果，从而使保肛手术不断突破以往的禁区和极限。然而应当强调的是，无论技术如何进步，保肛手术必须同时满足根治性肿瘤切除与有效保留括约肌两个条件，其目的是既能获得术后良好生存率又能获得满意的生活质量。任何情况下肿瘤学的近期和远期安全性必须置于首位，患者的生命永远居于第一位，不能单纯为了保肛而保肛，不能为了炫技而盲目保肛。

    2 保肛手术的适应证、手术方式及关键点

    2. 1 保肛手术的适应证

    保肛手术应当有严格的适应证：(1)患者术前应当有良好的肛门括约肌功能；(2)对于年迈患者，应当充分评估利弊，除考虑肛门括约肌功能外，还需要考虑患者全身情况能否承受可能出现的术后吻合口漏等并发症及预防性造口二期回纳手术；(3)肿瘤未侵及肛门外括约肌及肛提肌；(4)肿瘤下缘一般应在齿状线上方2 cm，而对于部分中高分化肿瘤，应符合肿瘤大小<1/2肠周径，术前未发现肠旁淋巴结肿大，距齿状线1 cm以上；(5)低分化腺癌或印戒细胞癌保肛手术需要慎重，对于部分低分化或黏液腺癌早期患者，肿瘤下缘一般应在齿状线上方3 cm及以上。

    2. 2 保肛手术方式

    保肛手术主要是针对低位直肠癌患者而言。国内外对低位直肠恶性肿瘤的定义存在着差异，我国的教科书多定义为肿瘤下缘距离齿状线5 cm以内，而国外学者则定义为肿瘤下缘距肛缘5 cm以内的直肠癌[7]。这就造成在临床统计和交流中出现差异，笔者认为从影像学评估角度 ......