高玮，刘孟承，杜涛，邢俊，张振宇，纪昉，朱哲，王恺京，傅传刚

    1 同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科 上海 200120

    2 同济大学附属东方医院影像科 上海 200120

    与开腹直肠癌手术相比，以腹腔镜为代表的微创外科技术在肿瘤学上的等效性和术后疗效的优越性已得到国际大规模临床试验的证实[1-2]，随着腔镜设备的推陈出新(3D、4K高清等)及保肛术式的进步(PISTA[3]，ISR等)，有经验的外科医生往往能在腹腔镜下按照TME原则将直肠游离到更低的位置，以达到超低位保肛。然而低位直肠癌术后吻合口漏的发生率仍然较高，据文献报道在2%～19%不等[4-7]，死亡率为0.3%～2%[8-9]，因此被认为是腹腔镜直肠手术最重要的质量指标[10-11]。

    吻合口漏的发生取决于吻合口动脉血供、张力以及清洁度[12]，小肠及结肠吻合口很少有吻合口漏发生，是因为一般没有张力而且吻合口远近端均有边缘动脉弓血供丰富。直肠作为消化道的末端位于盆腔内，血供与小肠、结肠有所不同，由三条主要动脉供应：直肠上动脉(superiorrectalartery，SRA)、直肠中动脉(middle rectal artery，MRA)和直肠下动脉(inferior rectal artery，IRA)。SRA和IRA在几乎所有的个体中都有发现，SRA是肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的分支，进入直肠系膜主要供血直肠中上部；IRA起源于阴部内动脉，经坐骨肛门窝脂肪向内进入肛门外括约肌，为肛门括约肌和肛管下部供血。而MRA的走行和来源并不恒定，在国内外文献中报道有很大差异。在腹腔镜直肠前切除术时，要求在肠系膜下动脉根部结扎切断，因此SRA的血供中断，吻合口近端的血供主要由乙状结肠和降结肠的边缘动脉弓提供，吻合口的远端主要靠直肠下动脉和直肠中动脉供血。

    Kiyomatsu等[13]将MRA的走行分为侧方型(从侧方进入侧韧带再进入直肠系膜)和前外侧型(在直肠前侧方与前列腺动脉/子宫阴道动脉共干后分出汇入直肠下段)。傅传刚教授等[14-15]发现MRA两侧起自髂内动脉或阴部内动脉，沿盆底肌的表面行进，在肛管直肠环的上方，紧靠盆底肌的表面进入直肠，并与直肠上动脉在直肠下段形成充分的交通支。侧方、前外侧方、经盆底肌表面进入直肠肛提肌交界处这三种MRA的走行方式与临床中遇到的实际情况一致。据上所述，本研究将MRA分成三型：Ⅰ型(侧方型)；Ⅱ型(前侧方型)和Ⅲ型(经盆底肌表面型)。见图1。 ......