张恒，苏丹，万星阳，任东林

    中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

    肛管直肠和肛周腺癌约占全部结直肠恶性肿瘤的1%[1]，在所有肛管肿瘤中所占比例也少于10%[2]，源于肛瘘的肛周黏液腺癌是其中一种亚型。自1934年Rosser[3]首次描述7例来源于慢性肛瘘的肛周黏液腺癌至今，关于该类病例的报道总数不到200例。目前该病的发病机制、生物学行为仍存在争议，尚无统一的治疗指南，以腹会阴联合切除术(abdominoperineal combined resection，APR)为基础的治疗方案是目前的“金标准”。由于该类患者就诊时常处于局部进展期，传统APR手术容易导致切缘阳性，从而造成较高的局部复发率。近年来新辅助治疗被逐步引入到肛瘘相关黏液腺癌的治疗中，但缺少高质量的临床对照研究，其效果仍存在争议。

    本科室已治疗7例肛瘘相关肛周黏液腺癌患者，并取得良好的效果，现将1例典型病例的治疗过程报告如下，供临床参考。

    1 临床资料

    患者男性，64岁，因“肛周肿痛流脓10年余，加重半年”入院。既往诊断“肛瘘”，因感染症状局限且均可自行缓解，未予正规治疗。本次就诊前6个多月肛周出现质硬肿物并逐渐增大，累及左侧会阴部及臀部，伴多处外口破溃流脓。于当地医院就诊，予抗感染、换药等处理未见缓解，转我院就诊。入院体格检查：双侧腹股沟区、双侧锁骨上及腋窝未扪及包块，腹部未见窦道外口及手术瘢痕，腹部无膨隆、压痛、反跳痛等异常，肠鸣音正常。左侧肛周可扪及质硬肿物，范围约15 cm×9 cm，向前累及左侧阴囊旁会阴区，向后累及臀大肌表面，轻压痛，无波动感，边界不清，臀部及会阴部可见多处破溃外口，按压可见少量胶冻样分泌物流出。右侧肛周浅表触诊无异常，右侧阴囊区未见明显侵犯。肿物外观见图1。肛门指检可扪及环周肛直环僵硬，未扪及直肠黏膜隆起改变，后方肛管壁轻微糜烂，退出指套无染血。实验室辅助检查：CEA 24.34 ng/mL，CA19-9 515.20 U/mL，代谢综合征筛查显示糖化血红蛋白13.4%，空腹血糖15.61 mmol/L，餐后血糖波动在14～29.7 mmol/L，存在未规律治疗的2型糖尿病。无严重贫血、低蛋白血症及心肺功能障碍。影像及内镜辅助检查：肠镜未见肛管直肠黏膜隆起改变，近端结肠可见两处0.5～1.3 cm息肉，未予处理；盆腔MRI显示坐骨肛管窝马蹄形脓肿改变，可见一窦道通向截石位5～6点肛管腔，病灶内呈现T2WI序列显著高信号分隔状改变及异质性改变，为典型黏液腺癌的谷粒聚集或团样表现，考虑肛瘘黏液腺癌可能 ......