严力，王志刚

    上海交通大学附属第六人民医院普外科胃肠外科 上海 200233

    近年来，结直肠癌的综合治疗有了突破性进展，但结直肠癌仍位居美国恶性肿瘤发病率和死亡率第三位[1]。在我国，结直肠癌位于男性恶性肿瘤发病率和死亡率的第五位，位居女性发病率第四位、死亡率第五位[2]。因直肠位于狭小的骨盆腔内，周围毗邻膀胱、前列腺、精囊腺、子宫、阴道、骶尾骨等结构，解剖关系复杂，局部空间狭小，手术操作困难，易引起手术副损伤，历来是普通外科手术的难点。同时，由于我国结直肠癌具有“三高”(直肠癌占比高、直肠癌中低位直肠癌占比高、年轻患者占比高)等特点，对患者器官功能及自主神经保护具有重要的现实意义，也对广大普通外科医师的手术质量提出了更高的要求。

    对局部进展期直肠癌和复发性直肠癌的治疗，仍是目前的难点问题。临床上对局部进展期直肠癌多采取以手术为主的综合治疗，在无梗阻、出血、穿孔等情况下应积极先行新辅助放化疗，以期实现肿瘤退缩、保证安全切缘；对复发性直肠癌，应在MDT 讨论基础上，根据患者是否伴有转移等情况采取术前放化疗、全身化疗联合靶向治疗、新辅助免疫治疗等综合治疗，待肿瘤有效缓解或降期后再行手术切除。笔者结合最近文献研究和本中心经验，对于局部晚期及复发性直肠癌的手术治疗做一述评，以供临床参考。

    1 直肠癌的相关概念

    ESMO《直肠癌诊断、治疗及随访临床实践指南(2017)》[3]中将距肛缘15 cm末段大肠定义为直肠，将距肛缘5 cm 内、5～10 cm、10～15 cm 分别定义为低、中、高位直肠。根据AJCC/UICC(美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟)第八版《恶性肿瘤的TNM分期》[4]定义，T3定义为肿瘤侵透固有肌层，在低位直肠癌中，特别是肛管直肠环附近的直肠癌，T3定义肿瘤为侵犯肛门外括约肌。根据MRI 上直肠肿瘤侵透固有肌层<1 mm、1～5 mm、6～15 mm、>15 mm将T3亚分类为cT3a、cT3b、cT3c、cT3d。同时，ESMO 专家组根据局部组织侵犯程度(T)、淋巴结转移情况(N)、直肠系膜筋膜(mesorectal fascia，MRF)侵犯情况、壁外血管浸润(extramural vascular invasion，EMVI)等情况将原发直肠癌按照预后风险分为极早期、早期、中期、局部进展期、局部晚期[3]，传统意义上的局部进展期涵盖了ESMO 2017指南的后四类。

    2 局部晚期直肠癌手术策略

    2.1 局部晚期直肠癌定义

    传统上 ......