胡明超，顾建春，许华，杨晓东，俞文渊，袁雄，赵奎，刘利峰△

    1 南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科 江苏苏州 215228

    2 苏州大学附属第二医院胃肠外科 江苏苏州 215200

    直肠癌是我国目前发病率较高的一种恶性肿瘤，并且以中低位多见，占70%～75%[1]。自从Miles[2]提出腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)以来，该术式被作为治疗中低位直肠癌的金标准使用至今。但是APR 存在许多并发症以及不足，比如会阴伤口的感染、长期不愈合、裂开，导致患者的生活质量降低。此外，直肠远端系膜的缩小，会在TME 原则下的解剖游离过程中导致手术标本形成一个狭窄的腰部，我们称之为外科腰，它的存在会导致环周切缘阳性率(circumferential resection margin，CRM)升高，也增加了术中解剖时肠管穿孔的风险，并且导致直肠癌术后局部复发率(local recurrence rate，LRR)增高[3]，最后导致患者的生存率降低。

    针对APR 术式术中容易穿孔、CRM 阳性率高、术后局部复发率高等缺点，Holm 教授提出了柱状切除(cylindrical APR，CAPR)[4]，该手术方式相对于传统的APR 手术的区别主要在于会阴手术部分，术中需要将患者原本的手术体位由截石位改为俯卧折刀位，并切除肛管、肛提肌群、周边脂肪组织、直肠系膜以及部分尾骨，如此一来扩大了手术范围，避免了“外科腰”的形成，让手术标本成为一个圆柱体，从而降低了CRM 的阳性率，有助于从根本上降低患者术后的LRR，最终提高患者的生存率。但CAPR是一把双刃剑，它在降低复发率的同时也造成了比传统手术更大的创伤，其中会阴部分切除多，导致缺损大，盆底重建成为一个的重要课题，若直接缝合关闭会阴切口，则有导致会阴疝等并发症的可能。近年国内有学者针对盆底重建展开研究，在术中置入组织再生修复材料，并且获得了相对较低的会阴并发症发生率[5]，但尚未能广泛开展，所以这依旧需要外科医师进一步探讨。针对此，我们提出了一种新型改良柱状切除手术，根据肿瘤的位置，选择性地切除肛提肌群范围，最大限度地减少因手术造成的盆底缺损，从而降低并发症的发生率，能提升患者的生活质量，并且无需在盆底放置补片等材料 ......