董钰婧，张昶，樊志敏

    1 南京中医药大学研究生院 江苏南京 210029

    2 南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 江苏南京 210001

    目前临床上对于直肠后侧的病灶及肿物的手术入路的选择没有统一的标准，常用的手术入路方式有经腹入路、经会阴入路、经腹会阴联合入路，其中经会阴入路包括经阴道、经肛门、经骶尾部入路。经腹及腹腔镜手术游离病灶区域的手术空间小，操作难度大，易切除不完全；经腹会阴联合入路，术中需要更换体位，分步进行消毒，易致切口感染，且创伤较大；经阴道入路，对于直肠后侧的病灶有较大的局限性；经肛门手术将对直肠后壁带来破坏后需重建，不符合损伤控制的理念。相比之下，经骶尾部入路手术术野显露好、操作简易、安全性高，可较为灵活处理切口扩大及延伸，对肛门功能也有较好的保护作用。现将笔者团队采用经骶尾部入路手术治疗肛门直肠疾病的临床应用技巧与体会，并结合已有文献资料加以总结，报告如下。

    1 关于骶尾部入路

    手术时患者采用俯卧折刀位，用宽胶布将臀部向两侧牵拉固定。麻醉效果满意后，自尾骨尖体表投影向肛门括约肌，沿后正中线纵行切开皮肤、皮下组织。根据手术需要，可沿括约肌外侧延伸偏向左侧或右侧弧形切口(如图1)。此切口入路保护肛门括约肌，有效避免肛门括约肌损伤，可以保留手术后肛门括约功能。在术野暴露不够充分的情况下，可切断肛尾韧带，切除尾骨(如图2)及骶3以下的骶骨。必要时还可向骶骨两侧分离(如图3)，进一步扩大术野。手术操作尽可能地小心分离、保护直肠后壁，该入路手术在腹膜外侧进行，不会造成腹腔内感染，手术风险得到有效控制，保证了此手术入路的安全性。肿物切除后，冲洗、止血。按解剖层次逐层关闭创面、留置引流管。切除尾骨、骶骨后，留有空腔。盆底肌关闭可能不能完全闭合，尽可能拉紧即可。

    如果术中损伤直肠后壁，需用可吸收线修补浆肌层，包埋切口，防止术后肠瘘。

    图1 切口位置示意 ......