白雪杉，林国乐

    中国医学科学院/北京协和医学院/北京协和医院基本外科 北京 100730

    痔是肛肠外科常见疾病，其发病率在不同文献报告中差别很大(4.4%～86%)[1]。据资料显示，美国痔发病率约4.4%[2]，我国约为46.3%，约占肛肠疾病总人数的63.5%[3]。痔的发生机制有众多学说，包括静脉曲张学说、直肠海绵体学说、括约肌功能下降学说等，目前学术界普遍接受肛垫下移学说。1975年，Thomson[4]首先提出了“肛垫”概念，即齿状线上方直肠柱环状增厚的部分，分为右前、右后、左侧3块，是人体正常结构。当肛垫的支持结构Treitz肌和Parks韧带发生损伤或断裂导致肛垫下移或脱垂、静脉丛和动静脉吻合支发生病理性改变时才会导致痔的发生，即肛垫下移学说。自此，痔的治疗理念摒弃了过去彻底切除痔块的做法，改为以消除症状为治疗目的。

    便血是痔最主要的症状之一，尤其内痔多见。内痔是指位于肛门齿状线以上，常见于截石位3、7、11点位，由黏膜下痔内静脉丛扩大曲张所形成的静脉团[4]。便秘、用力排便等原因可引起痔出血，长期出血可导致贫血，还可导致肛周皮肤瘙痒、湿疹及感染等，应积极采取安全、有效的手段治疗痔出血。当患者发生痔出血同时合并出血倾向时，由于自身凝血机制、血小板功能障碍等原因，出血易反复发生且出血量大，若保守治疗无效，需及时采取手术治疗[5]。该类患者施行手术的时机、手术方式的选择等问题在临床上存在一定争议，不同治疗方式的临床效果、并发症及复发情况各异[6]。如何选择一种疗效确切、安全可行的手术方式，是解决这一问题的关键。笔者结合现有文献研究与临床经验就痔出血的外科治疗方式进行述评，探讨痔出血患者个体化手术方式的选择策略，以期为临床治疗提供参考。

    1 套扎术与痔动脉结扎术

    1.1 胶圈套扎术

    此法操作简便，一般门诊即可实施，患者疼痛轻，治疗效果确切，目前临床上应用较广泛。但需注意的是，较大的痔核套扎后胶圈易脱落，可引起术中、术后创面出血，部分创面愈合迟缓。痔核套扎过多也容易引起肛管狭窄，环状痔患者应慎用。一次套扎多个痔核时应避免套扎圈在同一水平，且套扎部位之间应留有恰当的间隙[7]，此法也可在内镜下完成[8]。施桂泉等[9]2013年发表的研究显示，用胶圈套扎法治疗72例痔病患者有效率达100% ......