李绍堂

    温州医科大学附属第一医院结直肠外科 浙江温州 325000

    经肛全直肠系膜切除术(transanal total meso?rectal excision，TaTME)自2009年首次应用于临床以来，受到部分结直肠外科医师所拥护，认为其是解决完全经腹行直肠癌手术时困难病例的新方法[1]。Heald[2]曾经认为这种“自下而上”的新的手术入路，可能解决了传统手术对中低位直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的肿瘤环周切缘阳性和盆神经副损伤问题的难题。该术式很快得到了诸多结直肠外科专家的认可和推广。然而，由于手术入路方式不同，视角差异，解剖位置不同。经腹手术先从腹膜交汇点切开，经肛手术与它不同，先从肠腔内部开始，依次切开肠壁各层，从黏膜、黏膜下层、直肠固有肌层、直到系膜或浆膜层，这是一个大部分外科医师感到陌生的过程。另一方面，因为部分医师缺少镜下对肠壁各层解剖结构的精确认知，所以对顺利开展经肛手术造成了较大的困难，会出现较多经腹手术以外的并发症[3-5]。即便是对于有丰富经肛直视操作经验的医师亦是如此。更令人感到意外的是，最近有研究报道了患者进行了TaTME手术后早期多点形式复发[6]，这引起了对应用该技术的肿瘤学安全性的关注及争议[7]。该术式的推广受到严重并发症和技术难度产生的挑战。因此，即便是有丰富微创手术经验的外科医师，该技术仍然具有艰难的学习曲线。国内目前有几个培训中心正在开展这项技术的培训，但是很少有文献及培训中心详细介绍TaTME完整手术入路解剖及操作方法。笔者在日本国立癌症中心访学期间，师从伊藤雅昭教授，系统地学习了TaTME手术，回国后成功地开展了多例该项手术，并且于2018年10月25日开展了国内首例TaTME联合经肛侧方淋巴结清扫(transanal lateral lymph node dissection，TaLLND)。笔者现将自己在访学期间及回国后个人在开展此手术过程中的体会与同道分享，具体如下。

    1 肿瘤下切缘定位

    患者取截石位 ......