张翔，王延磊，戴勇

    山东大学齐鲁医院结直肠外科 山东济南 250012

    吻合口漏(anastomotic leakage，AL)是直肠癌低位前切除术后常见和严重的并发症，国外文献报道其发生率3%～23%[1-2]，死亡率6%～30%[1]。国内学者报道其发生率2.4%～15.9%[3]，可能与国人BMI值相对较低有关。腹腔镜手术与开腹手术在AL发生率方面无显著差别。AL可导致患者感染性休克、多器官功能障碍甚至死亡等严重后果，同时可导致患者住院时间延长，延误术后辅助治疗，增加局部复发率等。因此，术者须高度重视该并发症，争取做到防患于未然。本文结合文献就直肠癌低位前切除术后吻合口漏的预防和诊治述评如下。

    1 AL的危险因素

    在循证医学时代，大量研究对发生AL的原因做了深入探讨，认为AL与多种因素相关，大致可分为患者基础状态、手术策略及术后管理三类。患者基础状态包括性别、年龄、BMI、是否行新辅助放化疗、合并疾病、口服药物、肠道准备、营养状况、肿瘤位置等；手术策略包括吻合位置、吻合口张力、吻合口血供，闭合器及吻合器的使用，“狗耳朵”的处理，术中机械吻合质量等；术后管理则包括术后进食时间、腹泻控制、肛管减压、肠道菌群变化等。

    2 AL预防之“慎于术前”

    准确掌握患者的基本情况，对客观存在的相关危险因素进行术前预判、对可以改善的术前状态进行积极干预是预防AL的首要步骤。

    (1)客观存在的危险因素包括：男性(盆腔狭窄)、高龄、肥胖、行新辅助放化疗、合并糖尿病等基础疾病、肿瘤位置低(腹膜返折以下)等[1]。

    (2)可以改善的术前状态：合并糖尿病患者积极控制血糖；不影响疾病的前提下，停用激素类或非甾体类抗炎药物；合并营养不良者，积极改善营养状况，提高白蛋白至35 g/L以上；积极术前肠道准备、改善心肺功能等。

    3 AL预防之“精于术中”

    吻合口的生长取决于良好的机械对合及适宜的局部环境，因此，精细的术中操作与正确的手术策略是预防AL的关键。

    (1)闭合次数：研究发现，在切断远端肠管时，切割闭合器闭合次数与AL的发生有关。闭合次数>2次是发生AL的危险因素[1]。这就要求在预切割位置充分裸化肠壁，避免脂肪残留，尽量使裸化方向呈直线，垂直于肠管纵轴，使切割距离最短。同时应根据肿瘤位置合理选择切割闭合器型号：对于中上段直肠癌，在充分裸化肠壁的基础上，60 mm切割闭合器大多可一次性闭合；对于低位直肠癌，特别是盆腔狭窄的男性患者 ......