刘智敏，李祎娉，林宏城，任东林

    中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

    直肠阴道瘘(rectovaginal fistula，RVF)是指直肠与阴道之间相互连通的由上皮组织覆盖的病理性通道。该病发病率低，约占肛门直肠周围瘘管性疾病的5%[1-4]。根据病因、病变位置、累及部位及联合损伤程度的不同，患者表现为不同程度的阴道排气和(或)排粪，可伴脓液排出及性功能障碍，甚至出现炎症引起的全身性症状，严重地影响患者的生活质量。一般情况下直肠阴道瘘无法自愈，大部分需要手术干预。自Steel TH在1860年[5]报道直肠阴道瘘手术治疗效果至今，已发展出多种外科修补术式治疗本病，但现行指南中仍未有一种手术方式拥有高级别证据，也不能保证手术成功率。对于高位、复杂性直肠阴道瘘来说，手术方式一般推荐经腹修补术或行结肠肛管吻合术、结肠拖出术，但因其病变部位的局部解剖和功能复杂，手术修复难度较大，处理不当会导致反复感染，复发率高[1]。本文通过报告1例直肠阴道隔巨大缺损患者的治疗过程，为该疾病的临床治疗思路及处理方式提供新的参考。

    1 临床资料

    患者青年女性，因“发现阴道囊肿3年，术后直肠阴道瘘1年余”就诊，患者自诉3年前经阴道分娩时行阴道侧切缝合术，产后一个半月行常规妇科检查发现阴道囊肿未予处理，一年余前复查发现囊肿较前增大，约4 cm大小，遂于当地医院行“经阴道壁囊肿切除术”，术中当即发现有直肠破损，遂请普外科行直肠修补术。术后当天发现直肠瘘并腹腔感染，出现感染性休克，急诊行乙状结肠单腔造口术。造口半年后患者到另一家医院就诊，拟经腹行直肠阴道瘘修补术，术中探查发现瘘口过大无法修补，直接关腹。出院半年后，患者来我院就诊，以“直肠阴道瘘”收入我科。既往体健，已婚已育，无饮酒吸烟史，对青霉素过敏。

    入院体格检查：腹软，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，左下腹见乙状结肠造口，未见皮疹、条纹及曲张静脉，无腹部压痛、反跳痛，肠鸣音正常。直肠肛门探查：患者左侧卧位，肛门周围皮肤未见异常，肛门括约肌张力正常，距肛缘约4 cm处可触及直肠前壁缺损，伴触痛，缺损大小约为4 cm×4 cm，未能完全触及缺损上段，直肠后壁黏膜光滑，肠壁软，表面平，无触痛，未扪及结节或隆起样病变，退出指套无染血。双合诊可触及阴道缺损，与直肠相通。

    我院辅助检查结果如下。(1)肛管增强MRI提示：直肠—阴道瘘，横截面显示缺损几乎占据整个阴道后壁及直肠前壁，占阴道壁及直肠约1/3周，缺损直径约4 cm，见图1A、图1C；矢状面显示距肛门3.8 cm处直肠前壁见巨大缺损 ......