王清园，杨巍，彭云花，陈天，张巍

    上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海 201203

    部分患者在接受抗栓治疗(比如抗血小板治疗和抗凝药物治疗)的同时，又寻求手术治疗肛肠疾病以提高生活质量，对于此类患者，如何处理出血与血栓栓塞的矛盾是肛肠疾病围手术期管理的关键问题之一。

    美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)、美国心脏协会 (American Heart Association，AHA)、欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)、欧洲心脏病学会联合欧洲麻醉学会(European Society of Cardiology and European SocietyofAnesthesiology，ESC &ESA)等都曾就抗栓治疗患者的围手术期管理提出相关建议[1-4]。在国内，中华医学会外科学分会于2016年发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[5]，此外，中国《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》[6]也已于2017年发布。但前述相关指南中并未明确论及在肛肠疾病围手术期的抗栓治疗建议，笔者围绕抗栓治疗患者的肛肠疾病围手术期抗栓与止血综合管理，结合临床实践总结体会并提出建议，与同道交流，以期为患者安全度过围手术期提供有利条件。

    1 出血风险评估

    肛肠疾病常见病种包括痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂、肠炎等，如保守治疗无效，则需要通过手术干预。而肛肠疾病手术因其性质和部位的特殊性，导致术后易发生出血，考虑原因如下：(1)肛管直肠血管分布较多，手术往往采用开放创面；(2)排粪会使创面受到摩擦、充血；(3)术后第7～10天为结扎线脱落期。因此，对于正接受抗栓治疗的患者，评估手术相关出血风险尤为重要。

    Tafur等[7]在2012年提出，围手术期患者的出血风险与其出血史、二尖瓣机械瓣膜、恶性肿瘤活动期和血小板减少症相关，这四个参数称为“Bleed-MAP”。此外，HAS-BLED评分【即高血压病、肝/肾功能异常、卒中、出血史或倾向、不稳定的国际标准化比值(INR)、老年人(>65岁)、长期服药/饮酒】也是评价患者出血风险的系统预测指标之一。

    笔者认为，对于正接受抗栓治疗的患者，应明确手术的必要性及是否可以进行保守治疗 ......