李璐，王蓉，陈玉根，孙桂东，邵万金

    1 江西中医药大学附属医院肛肠科 江西南昌 330006

    2 南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京 210029

    3 南京中医药大学附属医院肛肠科 江苏南京 210029

    肛瘘是肛肠科常见病、多发病，对于低位单纯性肛瘘的治疗，多种手术方式均可取得良好的效果，但复杂性肛瘘的治疗目前仍面临巨大挑战。复杂性肛瘘的手术治疗，若过于保守，易导致肛瘘持续存在或复发，但可保护肛门功能；若过于激进，肛瘘治愈率可能提高，但损伤肛门功能的风险亦高。括约肌对维持肛门自制起重要作用，术中切开过多括约肌可能导致术后肛门失禁。如何在追求治愈率和保护肛门功能之间取得平衡，是肛肠科医师一直在探讨和努力的方向。随着人们生活水平的提高，患者不再接受以损伤肛门功能或影响生活质量为代价来治愈肛瘘，使得各种保留括约肌手术成为新热点。本文通过查阅文献，结合作者团队的临床实践经验，将目前几种肛瘘保留括约肌术式的发展历史和应用现状进行述评，以期为临床应用提供指导。

    1 经肛括约肌间切开术(transanal opening of intersphincteric space，TROPIS)

    早在二十世纪五六十年代，Eisenhammer[1]认为括约肌间肛腺感染是形成肛瘘的主要原因，并建议采用内括约肌切开术治疗肌间脓肿。Parks等[2]和Hanley[3]指出高位肌间脓肿可向上蔓延，进入肛提肌上间隙形成急性脓肿，应行完全内括约肌切开术使脓肿从肠腔内引流，错误的手术入路可能导致“医源性复杂的括约肌上/外肛瘘”。2017年，Garg[4]将这种经肛入路直肠腔内引流的方式重新归纳总结，提出一种新的手术方式，即经肛括约肌间切开术(TROPIS)。该术式沿肛瘘内口直接切开肛管近端皮肤、内括约肌和直肠远端进入括约肌间隙对脓腔进行引流(图1)。对于高位肌间马蹄形脓肿或肛瘘，从肠腔内后正中切开，并在弯钳引导下向两侧弧形扩大创面；如果合并有直肠继发内口，切口可延伸至肛提肌上方直肠内口，此时由于切开位置过高，术中应严密止血，可在切开直肠黏膜顶端作袋形缝合，防止出血的同时也避免创面过早粘连影响引流，有条件的医院可采用超声刀切开预防出血。TROPIS手术仅切开部分内括约肌，无需切开外括约肌，即使肌间脓肿过大波及外括约肌，此入路对外括约肌的损伤也是最小的，因此对肛门功能影响很小。Garg[4]采用该手术治疗61例高位复杂性肛瘘患者，中位随访时间9个月，治愈率高达90.4%，术后患者肛门失禁评分无明显变化；Teoule等[5]采用TROPIS手术治疗直肠后肛提肌上方脓肿共109例 ......