许沂鹏，姚一博，王琛

    上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032

    肛瘘是临床常见的结直肠肛门良性疾病，其中瘘管累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘，与炎性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有肛门失禁和慢性腹泻有关的肛瘘，以及女性前侧肛瘘均为复杂性肛瘘[1]。手术是目前治疗肛瘘最有效的方法。由于复杂性肛瘘病灶走行复杂、位置隐匿且累及较多括约肌，手术不当将影响肛门功能且容易复发，是公认的疑难疾病[2]。术后由于管壁上皮残留、组织纤维瘢痕增生和深部腔隙引流不畅，致瘘管不愈或假性愈合导致复发[3-4]。复发的肛瘘因局部解剖结构紊乱、瘢痕增生明显且多伴肛门功能减退，再次手术难度增加。复发性肛瘘治疗成功与否主要取决于两个方面：一是术前明确诊断及病灶形态；二是术中对内口及深部瘘管的有效处理。本文根据本中心治疗经验结合国内外相关研究文献，对复发性肛瘘的治疗方法和理念做一述评，以期为临床提供参考。

    1 全面评估，明确诊断

    1.1 明确发病原因

    肛瘘可以分为腺源性和非腺源性，后者病因多为炎性肠病、结核、外伤、免疫系统疾病、肿瘤等。实验室检查有助于明确病因，根据血常规、CRP可以了解有无急性感染；血沉、T-SPOT、PPD等有助于鉴别炎性肠病和结核；肿瘤特异性指标和免疫炎性因子也有助于鉴别诊断。对于排粪次数较多或近期体重明显改变的患者尤其要重视内镜检查，一些非典型的炎性肠病还需要联合胶囊内镜才能确诊[5]。而局部组织病理检查有助于排除恶变，抗酸染色对于结核诊断具有特异性[6]。

    1.2 明确瘘管特征

    大部分肛瘘内、外口及瘘管可以通过仔细的局部检查和麻醉下探查明确，但是复发性肛瘘往往会有一个以上内口，瘘管深部呈蹄铁状或深部有隐匿感染腔隙，因此术前全面的影像学评估非常重要[7]。随着诊断技术的不断发展，经肛门3D腔内超声、增强MRI等能比较客观全面地反映瘘管结构形态特征，能显示肛周深部间隙(括约肌间后深间隙、直肠后深间隙、肛提肌下)的病灶[8]，见图1。复发性肛瘘患者的影像学检查可以发现肛管括约肌间后深间隙病灶和肛管后深间隙病灶，二者是高位经括约肌型肛瘘或括约肌上型肛瘘、全马蹄形肛瘘及肛提肌上肛瘘中的主要病因，只有结合不同解剖体位综合评估瘘管的整体特点，才能保证在术中不遗留残腔病灶[9-10]。近年来基于MRI影像进行三维(3D)成像和重建，能很好地反映肛瘘主管道、分支和伴随腔隙与内、外括约肌、肛提肌的关系，通过3D影像和3D打印模型 ......