贾凌威，沈亚琪，付强，王君，邹燕梅△

    1 华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科 湖北武汉 430030

    2 华中科技大学同济医学院附属同济医院放射影像科 湖北武汉 430030

    3 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科 湖北武汉 430030

    4 华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科 湖北武汉 430030

    1 初诊情况

    患者男性，55岁，因“便血10月余”于2016年3月28日入住我院胃肠外科。患者既往高血压病史10年，口服降压药物，血压控制良好，有低分子右旋糖酐过敏史，否认肝炎、糖尿病、心脏病等，否认肿瘤家族史。

    入院体格检查：浅表淋巴结未触及，心肺听诊无异常；直肠指诊未触及肿块，退指指套无染血。BMI：22.5 kg/m2。ADL：I级。ECOG评分：1分。体表面积(body surface area，BSA)：1.64 m2。

    辅助检查：肠镜示距肛门10～15 cm处见一新生物，表面溃烂出血，局部肠管狭窄，内镜尚可勉强通过。肠镜活检病理示(直肠)腺癌。基因检测提示RAS、BRAF野生型，MSS。盆腔MRI示直肠病变位于腹膜返折平面，病变下缘距肛门外括约肌下缘约10 cm，环壁增厚，肛钟7～8点方向MRF(+)，EMVI(+)，局部分期考虑为cT4N2(图1)。腹部增强薄层CT示直肠管壁不规则增厚，病变累及浆膜面，考虑肿瘤性病变，腹膜后腹主动脉旁左侧、左肾静脉下方及系膜内淋巴结增多增大(图2)。胸部CT和肝脏MRI正常。肿瘤标志物：CEA 69.14 ng/mL，CA19-9 115.20 U/mL。血常规：Hb 109 g/L。肝、肾功能和电解质四项均未见异常。

    临床诊断：1.中高位直肠腺癌cT4N2M1a(腹膜后淋巴结)Ⅳa期MRF(+)，EMVI(+)；2.高血压病。

    图1 初诊直肠MRI

    图2 初诊腹部增强薄层CT(动脉期)

    2 诊疗过程

    2.1 第一次MDT讨论及治疗情况 ......