孙轶，张锡朋

    天津市人民医院肛肠诊疗中心 天津300121

    自Heald教授提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)以来，这一术式逐渐在全球范围内被广泛接受，目前已成为直肠癌根治术的标准术式。TME将直肠连同直肠系膜及其系膜内淋巴结在系膜封套内完整切除，该术式的推广使得直肠癌术后局部复发率(local recurrence，LR)显著降低，联合包括辅助放化疗(chemoradiotherapy，CRT)在内的综合治疗模式使得LR降低至5%～10%[1]。针对术后LR的研究发现，其中40%～50%的病例为侧方淋巴结复发，且约半数复发患者并没有全身转移的表现，而对于治疗前已经存在的可疑侧方淋巴结转移，CRT+TME治疗后侧方淋巴结复发的概率高达60%～80%[2]，这些研究结果引起了结直肠肿瘤外科医师对直肠癌的侧方淋巴转移通路的关注，同时展开了对直肠癌侧方淋巴结清扫术(lateral lymph node dissection，LLND)的探索。然而，在早期的扩大切除研究中，LLND未显著延长患者生存期，亦未能有效降低术后复发率，反而导致排尿功能以及性功能受损，未得到令人期待的生存获益。此后，东西方对于侧方淋巴结转移逐渐发展出不同的治疗模式，以日本医师为代表的东方学者一直坚持施行LLND以预防侧方淋巴结复发，并不断改良手术技术，使术后神经功能损伤相关并发症发生率显著降低。以欧美医师为代表的西方学者，则将新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT)与TME联用以降低局部复发率。关于LLND临床应用的争议持续数十年，依然没有形成统一认识。随着临床应用时间推移，将两种方式在现有的研究证据基础之上相结合的呼声越来越高。如何找到LLND的最大获益人群、判定LLND的最佳适应证是现阶段研究的重点之一。

    同时，LLND之所以不被西方国家所接受，其主要原因之一是西方人群BMI相对较高，手术难度有所增加，术后神经功能损伤相关并发症发生率相对较高。因此，手术技术的改进也是现阶段临床研究的焦点。随着膜解剖研究的兴起，在LLND中借助筋膜层面分离以实现神经层面保护的探索获得了令人鼓舞的结果。在本文中，我们从直肠癌的淋巴转移通路、东西方临床实践进展及膜解剖手术学研究等角度评述直肠癌LLND的研究进展。

    1 直肠癌淋巴转移通路

    1895年，Gerota在解剖学的相关研究中指出：直肠淋巴结的回流是沿着动脉血管逆向引流的过程[3]。直肠的动脉血液供应有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉 ......