李瑞奇，沈可欣，王泽铭，谢忠士

    吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科 吉林长春 130031

    直肠癌在我国所有恶性肿瘤中发病率较高，在男性中发病率位列第四，女性中发病率位列第三[1]，近年来直肠癌发病率呈上升趋势，发病年龄趋于年轻化，男性患者占比越来越大[2]。随着新辅助放化疗、靶向治疗及免疫治疗等的推广应用，直肠癌的临床治疗有了更多元化的选择。有研究表明，对于病变局限于黏膜下层的早期直肠癌患者，新辅助放化疗联合经肛门内镜微创手术可取代全直肠系膜切除术[3]。但对于进展期中低位直肠癌患者，根治性手术切除仍然是最可靠的治疗手段[4]。而低位直肠癌手术中的保肛技术一直是外科医师重点关注的问题。在低位直肠癌中，可接受的远切缘从5 cm降至2 cm，甚至降至1 cm，这使得更多低位直肠癌患者可以通过保留括约肌获益[5]。括约肌间切除术(internal sphincter resection，ISR)适用于肿瘤下缘距齿状线距离短于5 cm的低位甚至超低位直肠癌，其以全直肠系膜切除为原则(total mesorectal excision，TME)，在内外括约肌间进行分离，切除内括约肌、保留外括约肌及肛提肌，既保证了足够的远切缘，也在一定程度上保护了盆底结构与盆腔自主神经的功能，为患者保肛提供了可能性[6]。Park等[7]回顾性分析147例行ISR的局部晚期直肠癌患者的术后情况，中位随访时间为34个月，总体3年无病生存率达到64.9%，局部复发率为11.7%，说明ISR具有良好的肿瘤学治疗效果。然而，由于该手术难度较大及存在学习曲线，术后并发症如吻合口相关问题较为常见，其中吻合口漏发生率可达到4.8%～48%[8]。因此，ISR中对盆腔游离层面的准确辨识显得尤为重要，可以降低相关并发症发生率[9]。

    盆膈上筋膜覆盖于肛提肌与尾骨肌的表面，是腹内筋膜的直接延续，支撑盆腔内脏器的出口，可在ISR中起到解剖定位的作用，降低进入错误平面的概率，减少相关并发症的发生。本文通过回顾性分析笔者团队开展ISR的中低位直肠癌患者的临床资料，探讨盆膈上筋膜在其中的解剖定位作用和临床应用效果，现报告如下 ......