龙飞，欧阳军

    南华大学附属第一医院胃肠外科 湖南衡阳 421001

    经肛全直肠系膜切除术(transanal total meso?rectal excision，taTME)为中下段直肠癌患者提供了独辟蹊径的保肛方法，逐渐引起结直肠外科医师的关注和热议，尤其对于“困难骨盆”患者具有一定的优势，如：可在直视下更精确地确定远端切缘的位置；从下往上的解剖分离能提供更好的手术空间和视野；可与经腹操作上下结合，最大程度地克服“困难骨盆”对手术的干扰。但是，taTME患者吻合口位置低(大多位于齿状线附近)，肛管直肠环解剖较为复杂、肌肉牵拉力大，远端荷包不易收拢，手工缝合难以严密，加上开放肠腔增加了感染的风险，诸多不利因素容易导致taTME吻合失败。据文献报道，taTME术后吻合口漏的发生率为5.8%～17.0%[1]，并不优于腹腔镜TME。而且，taTME多为低位或超低位吻合，一旦发生吻合口漏，即使经保守治疗或手术治疗愈合，肛门功能也会明显受损。消化道重建是taTME手术的关键环节之一，重建方式的选择和技术细节的把握与患者术后肛门功能和预后密切相关，本文结合文献就taTME消化道重建的相关问题进行探讨。

    1 吻合前需引起重视的几个问题

    尽管taTME的消化道重建与经腹TME存在一定的差异，但二者需遵循的吻合原则是一致的。所以，在探讨taTME具体的吻合方式之前，有一些共性的问题需引起重视。

    1.1 吻合肠管血运

    肠管血运良好是消化道重建的首要原则。在消化道重建之前必须仔细观察和判断待吻合肠管血运情况，确保血运良好。肠管血运好坏的判断标准如下：(1)肠管浆膜面外观偏粉红，肠管有弹性，无明显水肿，蠕动正常；(2)肠管黏膜呈粉红色，切缘有动脉性渗血或喷血(鲜红)，相对地，如黏膜面偏白或呈暗红色，切缘为静脉性渗血(暗红)，则说明血运不良；(3)如能在肠管切缘水平扪及边缘动脉搏动，则进一步证实血运良好，但部分系膜脂肪较厚者扪及不清。此外，还可以利用一些高科技手段，例如吲哚菁绿荧光成像和腹腔镜多普勒超声彩色血流显像，协助判断吻合肠管血运。根据患者的具体情况选择性保留左结肠动脉，裁剪系膜时避免误伤边缘血管弓，是保证待吻合肠管血运良好的关键。

    1.2 吻合口张力

    吻合口无张力也是消化道重建的重要原则，taT?ME因吻合口位置低，容易产生张力，术后肠管蠕动收缩，加之肛管直肠环肌群的收缩牵拉易出现吻合口裂开，导致保肛失败。要确保无张力，需注意以下几点：(1)吻合完成后 ......