陈诗伟，甘国莲，陈向文

    1 广州医科大学附属中医医院肛肠科 广东广州 510130

    2 广东省中医院珠海医院肛肠科 广东珠海 519000

    国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)新近数据显示，2018年全球约有70.44万例新发直肠癌患者，占所有癌症新发人数的3.9%，死亡人数约为31.04万例，占所有癌症死亡人数的3.2%[1]。外科手术仍是治疗直肠癌的重要手段，而吻合口漏(anastomotic leakage，AL)是直肠癌术后常见并发症之一，不仅会延长患者的住院时间，增加患者心理及经济负担，严重的AL需再次手术干预，甚至还可能增加肿瘤局部复发的风险，导致远期生存率下降[2]。随着微创外科技术的发展以及患者对保肛需求的日益增加，低位直肠癌保肛术式也逐渐成熟，但伴随而来的术后AL发生率也逐渐上升，目前国内外报道低位直肠癌术后AL发生率为2%～19%，死亡率为0.6%～3%[3-6]。其中，一部分患者发展成为低位直肠吻合口瘘，此类患者常合并吻合口狭窄，病情迁延不愈，治疗棘手，预后不佳，且目前尚无规范、完善的处理策略。因此，本文结合笔者既往的治疗经验和国内外文献报道探讨低位直肠吻合口并发症——吻合口狭窄或窦道/瘘管的处理策略，以期为未来的临床工作提供一定参考。

    1 概述

    2010年国际直肠癌研究小组(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)定义AL为结直肠或结肠肛管吻合口完整性缺损导致肠腔内外间隙相通，肠道内气体、粪渣等物质从吻合口流出或者盆腔引流管中引出[7]，临床表现为腹腔引流液突然增多，或见粪性引流液，或肛门部坠胀不适，伴有排粪不尽感、异物感，部分患者同时存在发热、腹痛等腹膜炎症状。其中紧邻吻合口的盆腔脓肿也应视为AL[7]。通过排粪造影或盆腔增强CT检查等影像学手段可清晰显示AL的形态特点及其与周围组织的关系[8]。大部分AL发生于术后5～7 d，但仍有约12%的AL发生于术后30 d内[9]，部分范围较小的包裹性AL甚至发生更晚，并且难以通过影像学检查与术后脓肿相鉴别，使得这部分AL的诊断难度增加，往往需要外科医师结合临床经验进行诊断。低位直肠吻合口瘘则是指病程>3个月，位置距离肛缘<5 cm，局部炎症形成，肛周或臀部可有明确外口的吻合口瘘。低位直肠吻合口瘘常合并吻合口狭窄，此类患者病程长，病情迁延不愈且复杂，这些并发症的处理策略为临床外科医师面临的难题 ......