王浩，范小华，梁学敏，张思奋

    广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)肛肠外科 广东广州 510120

    直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其发病率位居恶性肿瘤疾病谱前列[1]，在我国以中低位直肠癌多见[2]。其中，低位直肠癌患者常因施行手术治疗而缺失肛门的正常生理结构和(或)功能，在疾病诊疗过程中存在“根治”与“保肛”、“保肛门”与“保功能”的问题需要权衡。对此，笔者认为在低位直肠癌的诊疗中采用医患共同决策(shared decision making，SDM)模式具有重要的意义。SDM模式是自主、不伤害、有利、公正这四大伦理原则在临床工作中的具体体现[3]，而SDM模式建立在SDM基础之上。对于低位直肠癌，临床工作者致力于达成医患双方共同接受且患者获益最优化的治疗方案，减少患者在治疗过程中所产生的困惑，提高临床决策质量与临床疗效。在本文中，笔者结合所在医疗中心的临床实践，就低位直肠癌诊疗中的SDM模式的相关问题进行探讨。

    1 SDM模式应用于低位直肠癌诊疗的临床意义

    SDM是指制定临床决策时，医患双方在综合考虑患者治疗意向的前提下，共享最佳临床证据，并结合患者的个人偏好，选择最佳治疗方案[4]。目前关于用药依从性的国内研究结果显示了采用SDM模式的积极效果。黄榕翀等[5]探讨SDM模式下冠心病患者对他汀类药物的选择及用药依从性情况，结果显示该模式提高了患者的用药依从性。类似的，赵小明等[6]探讨了SDM模式对精神障碍患者用药依从性及临床疗效的影响，结果显示应用该模式进行干预的患者的用药依从性更高，简明精神疾病评定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)及社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule，SDSS)评分均更低。

    笔者认为，在SDM模式的具体实践中，医患双方互为主客统一体，即医师和患者双方既是主体，也是客体。医师需要认清、正视自己所掌握的关于疾病诊疗的知识，也需要在患者面前展示自己的专业能力，以取得患者信任与配合，这时医师成为诊疗过程中的主体，同时也成为被患者认识的客体。患者固然是被医师认识的客体，但前提是患者需要对自己所罹患疾病及其治疗计划具备必要的知晓度，了解医师的诊疗目的并与之建立信任感，从而接受医师的诊疗安排，并将治疗后的反应反馈给医师，这时患者又成为诊疗过程中的主体[3]。因此，SDM需要医患双方共同参与，两者主客体角色相互作用至最终达成一致意见并力争实现诊疗最优化。

    低位直肠癌的手术治疗常涉及到几个重要的问题 ......