熊寰，袁子茗，郁雷，马天翼，王洋，王子桐，李正梁，汤庆超

    哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 黑龙江哈尔滨 150081

    结直肠癌是癌症相关死亡的主要原因之一，其发病率及死亡率逐年上升，严重威胁人类健康[1]。目前，结直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗。随着微创外科技术的进步与手术理念的革新，腹腔镜下结直肠癌根治术已经趋于成熟和规范，由此发展而来的经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)也在国际上广泛开展[2-3]。与传统腹腔镜手术相比，NOSES通过人体自然腔道取出标本，避免了传统腹腔镜手术需在腹部作一5～10 cm的辅助切口取出手术标本和与之相关的切口并发症[4]。同时，NOSES改善了患者的短期预后，表现出术后恢复快、美容效果好等独特优势，并且在安全性方面与传统腹腔镜手术无差异[5]。目前，达芬奇机器人手术系统作为微创外科最新技术的代表，因其手术视野广、手术精细度高和消除器械震颤等优势，在结直肠癌手术中得到了广泛的应用和充分的认可[6]。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科在国内率先开展NOSES，目前已经完成胃癌及结直肠癌NOSES数百例，积累了丰富的手术经验。近期，本中心借助平台优势，开展了一百余例达芬奇机器人辅助下的腹腔镜下结直肠癌根治术。本文报告1例达芬奇机器人辅助下腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术(R-CRCNOSES-Ⅳ式)病例，重点介绍R-CRC-NOSES-Ⅳ式的操作要点，总结R-CRC-NOSES-Ⅳ式的手术经验与技巧，供同道参考。

    1 临床资料

    患者男性，50岁，因“腹痛3年，便血10余日”入院。患者自诉3年前开始出现右下腹隐痛，未予重视。10余日前无明显诱因下出现便血，血色暗红，血量不多，有排粪不尽感。无发热、头晕、腹痛等症状，无明显体重减轻。于当地医院行结肠镜检查发现“直肠肿物”。为寻求进一步诊治，于2021年6月3日来我院就诊。

    既往史：患者否认既往病史。肿瘤家族史：患者父亲于5年前患直肠癌。

    查体：腹部平软，无压痛，未触及腹部包块。直肠指诊未触及肿物，退指未见指套染血。其余未见明显异常。BMI 18.6 kg/m2。

    影像学检查及实验室检查：结肠镜检查提示距离肛门10～15 cm见不规则团块状隆起，表面糜烂，质脆易出血。所见直肠、乙状结肠黏膜充血水肿，于距离肛门10～15 cm处取标本 ......