张兴伟，康亮

    中山大学附属第六医院结直肠外科 广东广州 510655

    中低位直肠癌行前切除手术(开腹或腹腔镜)时，由于骨性骨盆结构的限制，导致腹膜返折以下区域的显露和直肠系膜周围解剖层面的辨识难度增大，尤其肥胖、男性、前列腺肥大等“困难骨盆”患者的手术显露和解剖层面辨识困难问题始终困扰着外科医师。因此，业内一直在探索各种经肛辅助手术，以寻求“困难骨盆”患者的手术显露和解剖层面辨识困难问题的解决方案[1-3]。经肛全直肠系膜切除术 (transanal total mesorectal excision，taTME)正是各种经肛手术经验的集大成者，它体现了经自然腔道手术的理念，将经肛操作与单孔腔镜技术完美结合，既避免了经腹低位前切除术术野显露困难的缺陷，又突破了经肛直视下手术操作无法达到的深度和精度，一定程度上解决了经腹低位前切除术的难题[4]。但taTME也有其天然的技术缺陷[5]，因其由黏膜到浆膜，由尾侧向头侧的逆向解剖入路，需要外科医师更加熟练和准确掌握盆腔解剖结构知识，学习曲线更长[6-7]。

    近年来，已有较多关于盆腔解剖结构的文献报道，但大多侧重于尸体解剖的研究[8-10]。taTME术野下的盆腔解剖结构研究较少。笔者经过多年的taTME临床实践，积累了一定的经验，由繁入简，将taTME术中所涉及盆腔解剖结构要点、难点概括为“四间隙，四标志，四陷阱”。“四间隙”即为taTME由尾侧至头侧依次需要解剖的四个解剖间隙，它们分别为括约肌间隙，前方——Denonvilliers筋膜间隙(直肠前间隙)，侧方——盆膈上间隙，后方——直肠后间隙(图1)。这四个解剖间隙并不完全相通，而是由四个重要解剖标志分隔开来，即“四标志”。这四个解剖标志分别为直肠尿道肌(男性)(图1)，Hiatal韧带，直肠骶骨筋膜(图1)，盆内脏神经。其中直肠尿道肌将括约肌间隙前方与Denonvilliers筋膜间隙分隔开。Hiatal韧带将括约肌间隙后方和两侧方与盆膈上间隙分隔开。直肠骶骨筋膜将直肠后间隙分隔为上下两部分。盆内脏神经及其表面的泌尿生殖筋膜与盆膈上筋膜(腹下神经前筋膜)的融合处，将直肠旁的两个解剖间隙分隔开，其外侧是Latzko直肠旁间隙(侧方淋巴结清扫所走的解剖间隙)，其内侧为直肠侧韧带[11]。在这四个解剖标志处容易走错层面，所以形成了taTME术中的四个解剖陷阱，即“四陷阱”。本文详细介绍“四间隙，四标志，四陷阱”的辨识要点及taTME术中操作技巧，旨在为taTME的临床实践提供参考依据。 ......