胡茜玥，白峻阁，刘正，王锡山

    国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院结直肠外科 北京 100021

    随着微创外科平台、技术与理念的持续革新，现代外科手术越来越趋于微创化和精准化。近年来，以经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)为代表的微创创新术式被称为“微创中的微创”，日益受到国内外专家的关注。NOSES将经自然腔道内镜手术的“无切口”理念融入常规腹腔镜及机器人手术，通过直肠、阴道、口腔等人体自然腔道将手术标本取出，规避了常规腹腔镜及机器人手术的腹部辅助切口，具有创伤小、疼痛轻、腹壁功能好、美容效果佳、胃肠道功能恢复快、切口并发症发生率低及患者心理压力减轻等多种优势[1]。多项研究均表明经肛门与经阴道NOSES并不增加术后并发症发生风险，且具有与常规腹腔镜手术等同的安全性与良好的长期预后[2-4]。然而NOSES存在肿瘤细胞播散、腹腔污染及自然腔道损伤等潜在风险[5]，因此术中规范化的“无菌无瘤”操作对手术成功至关重要。目前NOSES术中如何规范化进行“无菌无瘤”操作是临床医师面临的一大挑战。本文根据笔者中心的临床实践经验，结合国内外文献报道，就NOSES规范化“无菌无瘤”操作的相关问题进行综述，以期为NOSES的临床实践提供参考。

    1 NOSES规范化“无菌无瘤”操作的重要性

    “无菌”操作是指在医疗诊治过程中为防止微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染而采取的措施，是现代外科技术的基石。“无瘤”操作是指在恶性肿瘤外科手术中为防止或减少肿瘤细胞脱落、种植及播散而采取的措施。“无接触(notouch)”技术是“无瘤”操作的一种具体方法，由Turnbull于1967年提出[6]，其对手术操作次序提出了严格要求，即首先结扎中央血管，再离断边缘血管，随后完全离断肠管远近端，最后游离包含肿瘤的肠段。理论上，这一手术操作次序具有避免肿瘤细胞挤压入血的优势，可降低肿瘤远处转移的发生率。但在一些大样本量随机对照研究中，这一手术操作次序的优势未能得到证实[7-8]。在临床实践中，大部分外科医师已不再严格遵循“无接触”的要求，转而以其他方式达成“无瘤”操作的目的。

    “无菌无瘤”操作原则是肿瘤外科手术的基本原则。以常规腹腔镜手术为例，可能造成细菌污染的操作包括打开肠腔、放置吻合器以及吻合等可能导致肠内容物经肠管断端溢出的操作。此外皮肤或者腹腔的细菌也可能会污染裸露的手术切口。肿瘤细胞播散的风险主要存在于以下步骤：(1)离断中央血管及系膜血管前翻动包含肿瘤的肠管 ......