徐玺谟，冯波

    上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科/上海市微创外科临床医学中心 上海 200025

    全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)已成为直肠癌治疗的标准术式[1]。经肛腔镜手术起源于20世纪80年代早期，是一类经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，具有创伤小、保肛保功能的优势。近年来，随着影像学及解剖学的发展，直肠肿瘤术前分期更为精准。术前新辅助治疗，特别是全程新辅助治疗(total neoadjuvant therapy，TNT)模式的推广，使得病理完全缓解(pathological complete response，pCR)和临床完全缓解(clinical complete response，cCR)的比例进一步提高。经肛腔镜手术的应用越加广泛，其关键技术得到充分推广。目前，直肠肿瘤经肛腔镜手术的选择尚无统一、深入的认识。本文根据各类经肛腔镜手术的特点，结合文献报道，就直肠肿瘤经肛腔镜手术治疗的研究进展进行综述。

    1 肿瘤术前分期评估

    准确的术前分期评估对于经肛腔镜手术切除直肠肿瘤具有重要意义。随着影像学技术的发展，MRI已成为直肠癌临床T分期评估的首选方式[2]。其能够准确评估肿瘤浸润深度、环周切缘、淋巴结转移等情况，并可用于评估新辅助放化疗的效果[3-4]。有研究报道，高分辨率MRI评估直肠癌T1～T2期的准确率为89%～95%，淋巴结转移的准确率为55%～87%[5-7]。此外，磁共振T2加权成像联合弥散加权成像可显著提高直肠癌术前淋巴结转移的诊断效能[8]。目前，人工智能在肿瘤诊疗中发挥着积极的作用，它可以帮助临床医师更好地分析影像学结果，做出科学的临床决策。一项回顾性研究结果显示，影像学组模型预测直肠癌患者T分期的灵敏度与特异度分别为79%和82%[9]。Zhao等[10]建立了一项基于多参数MRI的深度学习模型，结果表明该模型对淋巴结检测的灵敏度为80%，阳性预测率为73.5%。因此，灵活运用现有的诊断技术，准确评估直肠肿瘤的术前分期，有助于选择合适的经肛腔镜手术。

    2 经肛腔镜局部切除术

    经肛局部切除术常用于良性、早期恶性肿瘤的治疗。传统经肛局部切除术(transanal excision，TAE)是指在暴露肛门后，应用环形全层切除的方法，将肿瘤从肠壁切除的手术方法。但由于TAE术野暴露困难，距肛缘8 cm以上的肿瘤难以切除 ......