彭川悦，康家旗，李玉玮，许晨△

    1天津中医药大学研究生院 天津 301617

    2天津市人民医院肛肠外科 天津 300121

    肛门括约肌损伤和后盆底缺损可由多种原因造成，多见于外伤，盆腔或肛管直肠恶性肿瘤广泛切除术后，肛周脓肿术后，高位复杂性肛瘘术后，坏死性筋膜炎术后等，临床上可见肛门控制排粪能力下降，盆底解剖形态改变甚至畸形，盆底疝等表现，这些由后盆底损伤带来的一系列问题容易引发患者病耻感，严重影响患者身心健康。对于此类患者，临床上的主要治疗方式是手术修复，术式主要包括修补和重建。本文结合笔者团队临床实践及文献资料，对肛门括约肌损伤及后盆底缺损的修补、重建手术的临床应用现状进行综述，旨在为后盆底修复的手术治疗提供参考，与同道进行交流。

    1 肛门括约肌损伤的修补和重建术式

    1.1 肛门括约肌修补术

    肛门括约肌修补术适用于经阴道分娩、外伤、手术等导致的肛门括约肌损伤。Ivatury等[1]认为肛门括约肌损伤范围小于三分之一，肌肉纤维仍具备收缩能力的患者适用此种术式。术中通常作“U”形切口暴露肛门括约肌，切除肛门括约肌断端之间的增生瘢痕，对肛门括约肌断端分点进行端—端褥式缝合后拉拢，再间断缝合肛门括约肌外层进行加固，最后缝合皮瓣，术后还原了肛门括约肌的解剖形态，避免了肛管直肠缺损，切口愈合后肛门收缩功能可有明显好转。需要注意的是，患者出院时和复查时均需要进行直肠指诊，以防肌肉拉拢过紧导致肛门狭窄，造成排粪困难。有研究对肛门括约肌二次修补术的病例资料进行回顾性分析发现，二次修补术后常见的并发症有缝合口裂开、切口感染、局部脓肿/瘘管形成等，通常需要再次手术清创或修补以改善患者的肛门功能[2]。Berg等[3]对经阴道分娩导致肛门括约肌损伤、大便失禁而接受肛门括约肌修补术的94例患者随访25～84个月，中位随访时间为44.5个月，结果显示对于经阴道分娩导致的肛门括约肌损伤，采用单独缝合肛门内括约肌的肛门括约肌修补术能改善肛门功能并获得较长时间段的稳定疗效。总的来说，肛门括约肌修补术的手术操作简单，患者术后恢复快，是修补肛门括约肌小范围损伤的优选。若肛门括约肌损伤范围过大、超过三分之一，或肌肉纤维无收缩能力，则不宜采用肛门括约肌修补术。如伤口处于急性感染期，不能立即进行肛门括约肌修补术，应先控制感染，并且在感染控制后应尽快进行手术，以免肛门括约肌萎缩，不利于手术修补。

    1.2 股薄肌移植括约肌成形术

    对于更大范围(超过三分之一)的肛门括约肌损伤或肛门括约肌丧失收缩能力 ......