胡时栋，杜晓辉

    解放军总医院第一医学中心普通外科医学部 北京 100853

    结直肠癌的发病率与死亡率均在恶性肿瘤谱中位居前列[1]。远处转移是结直肠癌患者死亡的主要原因之一，肝转移是进展期结直肠癌患者最常见的远处转移途径，20%～25%的结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，高达50%的结直肠癌患者在原发灶切除后会出现异时性肝转移[2]。早期发现结直肠癌肝转移并进行根治性切除可使患者的5年生存率达到30%～57%，无法切除的患者的5 年生存率不足5%[3-5]。约90%的结直肠癌患者在确诊肝转移时无法进行根治性肝切除术[6]，早期发现结直肠癌肝转移并进行针对性的干预对于改善患者的预后的意义重大，但是目前临床中没有高效的早期预测结直肠癌肝转移的方法。在本文中，笔者结合文献资料及临床诊治经验，对结直肠癌肝转移相关的治疗研究现状进行综述。

    1 确诊可切除的结直肠癌肝转移

    若结直肠癌肝转移患者在确诊时经严格评估认为可以完全切除肝转移灶，患者的预后将相对较好，根治性手术切除是此类患者目前最佳的治疗方式。此外，围术期的化疗、靶向治疗等治疗的应用对患者预后的影响日益受到重视。

    1.1 手术治疗

    手术切除是目前有望治愈结直肠癌肝转移的唯一手段。肝转移灶可切除性的评估依据包括术后剩余肝脏体积、血液供应及胆汁引流这三方面。理想的状态是，肝转移灶进行R0切除，肝功能正常患者保留≥20%的剩余肝脏体积、脂肪肝患者保留>30%的剩余肝脏体积、肝硬化患者保留>40%的剩余肝脏体积且阴性切缘≥1 cm，如此可以提高治疗效果[7]。对于同时性肝转移患者，目前可选用的手术治疗模式包括三种：(1)原发灶与转移灶同时切除；(2)原发灶切除后2～3 个月再进行转移灶切除；(3)先切除转移灶，再切除原发灶，以免转移灶进展而失去手术机会。但是，尚无证据证实哪种模式的效果最好。同时切除的手术方案要考虑肿瘤切除手术操作的难度及患者的全身情况(手术耐受情况)，术中常规先切除肝转移灶，如此可以降低中心静脉压，有利于手术的后续进行；分期切除的手术方案要考虑原发灶是否引起出血、梗阻、穿孔，以及可切除的转移灶是否进展[8]。其中，结直肠癌原发灶根治性手术切除应遵循完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)及全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的原则[8]。

    患者年龄、无瘤间隔期、肝转移灶大小及数目、原发肿瘤分期、术前CEA 水平、手术切缘情况、肝外转移情况均可能影响患者手术切除的预后 ......