陆立，任东林

    中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

    局部晚期直肠癌的定义一直存在争议。美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)将局部晚期直肠癌定义为T3～T4期或淋巴结阳性病灶[1]。其他研究将局部晚期直肠癌分期限定于T4期，无论其累及淋巴结与否[2-3]。根据肿瘤侵犯深度的不同，T4期又可以细分为T4a期和T4b期。T4a期是指肿瘤仅穿透内脏腹膜表面，T4b期是指肿瘤直接侵犯其他结构或器官[4-6]。Beyond TME协作小组将累及肛门及周围组织的直肠癌分期归为T4b期，且将其定义为“全直肠系膜切除平面以外的原发性直肠癌(primary rectal cancer beyond TME planes，PRCbTME)”[7]。因此，临床上将侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌分期归为T4b期，约25%的T4b期直肠癌患者有多个器官受累，常见受累的结构或器官包括泌尿生殖器官、骨盆侧壁或骶骨、盆底或肛管及周围组织[8-9]。局部晚期直肠癌侵犯肛门及周围组织患者的诊治是相对困难和复杂的，这类患者的治疗失败率和死亡率往往高于早期和中期结直肠癌患者。近年来，随着多学科诊疗模式的开展，部分患者可以获得较长的无进展生存期，甚至治愈。对于侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌，手术治疗至关重要，如果能完全切除肿瘤、直肠及所有受影响的器官或结构，患者获得长期生存的机会将大大增加。然而，目前尚无系统的手术治疗标准。本文从初步评估、术前准备、手术策略及术中相关问题、预后相关因素等方面介绍侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌的手术治疗及相关问题。

    1 初步评估

    侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌患者的初步评估从病史和体格检查开始，需系统了解患者的既往病史、诊疗史、家族史及既往手术史。疼痛、便秘、阴道出血或泌尿系统症状(如，气尿)是大多数局部晚期直肠癌最为常见的临床表现。直肠指诊(directeral rectun examination，DRE)和乙状结肠镜检查是体格检查的重要组成部分。DRE 可以对肿瘤的大小和位置、肿瘤与局部组织的固定情况，以及肿瘤与肛管直肠肌的关系进行评估。对于女性患者，阴道检查结合DRE 可评估直肠癌对女性盆腔器官的累及情况，进一步的乙状结肠镜检查可以更全面、详细地了解肿瘤信息及结直肠的整体情况[10]。

    在考虑手术治疗时，影像学检查对于了解及评估T4b期直肠肿瘤的位置、局部浸润情况及是否发生远处转移至关重要 ......