潘唯潇，葛媛媛，丁康△

    1 南京中医药大学 江苏南京 210009

    2 南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 江苏南京 210001

    克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种病因尚不明确的非特异性炎性肠病，从口腔至肛门的各段消化道均可受累，但多见于末端回肠和近端结肠。克罗恩病容易引起肛瘘、皮赘、肛裂和直肠肛管狭窄等肛周病变，这些肛周病变可能是克罗恩病的首发症状。克罗恩病直肠肛管狭窄的患者常表现为排粪困难、大便失禁或急便感，但也有少部分患者并未有特殊不适，或仅表现为排稀水样便或糊状便[1]。此外如果患者长期排粪困难，还会导致肛门分泌物增多，进而引起肛周湿疹和皮炎等[2]。慢性克罗恩病直肠肛管狭窄还可能与慢性炎症引起的肛门直肠癌有关[3]，对于有长期肛周病史的患者，任何新发症状都要警惕恶性肿瘤的发生[4]。

    1 流行病学

    克罗恩病合并肛周病变的发生率为18.7%，约11.5%的患者在疾病诊断时或诊断前就已经出现肛周表现，其中约60%的患者在诊断的1年内有肛周受累史[5]。直肠肛管狭窄由于直肠或肛管部位的皮肤或黏膜被结缔组织所取代，导致直肠或肛管的管壁增厚和管径缩小，患者表现为排粪困难、大便变细、排粪次数增多等一系列症状，在克罗恩病肛周病变患者中，5%的患者表现为严重的直肠肛管狭窄[6]。一项单中心研究发现在139例克罗恩病肛瘘患者中，同时合并直肠肛管狭窄的发生率为31.7%，远高于肛裂、脓肿和直肠阴道瘘等，该研究还发现结肠型克罗恩病的直肠肛管狭窄发生率(48.6%)远高于回肠型(18.2%)和回结肠型(29.0%)[7]。

    2 诊断

    克罗恩病直肠肛管狭窄精准治疗的前提是对患者病情进行全面评估与诊断，内容包括狭窄的长度与程度、狭窄下缘距肛门边缘的距离、肛门括约肌的状态、狭窄对肛门功能的影响以及是否合并其他相关病变(如肛瘘、溃疡、脓肿)等[8]。直肠指诊是评估是否存在直肠肛管狭窄的最简单易行的方式。正常情况下，直肠指诊时示指会稍感紧迫，但能顺利通过肛管；当存在狭窄时，检查者示指往往通过困难，并可触摸到质硬且弹性差的狭窄环；当狭窄严重时，直肠指诊往往会使患者产生剧烈疼痛，此情况下可以在麻醉下进行检查，以更好地放松肛门括约肌，并在出现肛周并发症时同步进行干预。

    肛门镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查可发现缩小的肠腔以及肠道黏膜的糜烂、溃疡和出血等，从而了解狭窄的位置及程度，亦可用于克罗恩病直肠肛管狭窄的辅助诊断。对于狭窄严重者，可使用小儿结肠镜，以便于通过肛管区域 ......