朱晓明，江思源，张卫

    海军军医大学第一附属医院肛肠外科 上海 200433

    新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术已成为进展期直肠癌的标准治疗模式[1]。该模式的广泛应用可有效降低直肠癌的局部复发率，提高低位直肠癌的保肛率。然而，新辅助放疗引起的放射性直肠损伤容易造成直肠癌术后吻合口漏的发生，严重影响患者术后的生活质量。由于放射性直肠损伤的症状不典型，多表现为便血、腹泻、里急后重等，且缺乏统一的诊断标准，此类患者的诊治往往容易被忽视。此外，放疗对肛门括约肌的损伤会影响患者术后的肛门功能。笔者通过查阅国内外相关文献并结合自身临床实践经验就直肠癌新辅助放化疗过程中可能出现的放射性直肠肛管损伤作一综述，以期为该类患者的诊治提供新的思路。

    1 放射性直肠损伤的概述

    1.1 放射性肠损伤的定义与分类

    1896 年，放疗开始作为腹盆腔恶性肿瘤的一种治疗手段应用于临床[2]。随后，Walsh[3]于1897年首次提出了放射性肠炎的概念。目前，国际上尚未就放射性肠炎达成官方的统一定义，行业内达成的共识是大肠和小肠在受到辐射后发生于肠黏膜上的炎性反应过程[4]。国内《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识(2019版)》[5]认为，盆腔放疗后，患者出现明显的影响生活质量的消化道症状即为放射性肠损伤，又称为放射性肠病或放射性肠炎。然而，放射性肠炎的发病机制和病理生理改变与细菌或病毒导致的肠道炎性反应有所区别，且放射性肠炎的临床表现形式多样，故将其称为放射性肠损伤或放射性肠病更为合适[6-7]。

    放射性肠损伤根据病程长短分为急性期放射性肠损伤和慢性期放射性肠损伤，其中病程在3～6个月内为急性期，病程超过6 个月为慢性期[8]。不同时期放射性肠损伤的病理学分期、特征及临床表现不同，急性期的主要表现为肠黏膜的炎性反应，慢性期的主要表现为不可逆的肠壁缺血和纤维化[5]。根据损伤部位不同分为急性放射性小肠损伤、慢性放射性小肠损伤、急性直肠损伤和慢性直肠损伤[5]。对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者，放射性直肠损伤是其面临的主要问题之一。

    1.2 放射性直肠损伤的临床表现

    肠黏膜放射性损伤的具体发生机制尚未明确 ......